219-230条
219-230条
三阳合病⑴,腹满身重,难以转侧⑵,口不仁,面垢,又作枯,一云向经。讝语,遗尿⑶。发汗则讝语,下之则额上生汗,手足逆冷⑷。若自汗出者,白虎汤主之⑸。[219]
知母六两 石膏一斤,碎 甘草二两,炙 粳米六合
上四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓。温服一升,日三服。
〔讲解〕本条论述了三阳合病,阳明邪热弥漫表里的证治及禁忌。
(1)三阳合病:太阳、阳明、少阳同时受邪发病。
(2)腹满,……转侧:阳明里热壅盛,气机痞塞,所以“腹满”;阳明主肌肉,今阳明热盛,气耗津伤,故“身重,难以转侧”。又少阳经脉行人身之两侧,“难以转侧”亦与少阳气机不利有关。
(3)口不仁,……遗尿:胃热炽盛,浊气上蒸于口,故“口不仁”而不知五味;循经上熏则面如布油垢而不干净。热盛上扰心神,神昏则谵语;膀胱失约则遗尿。可知虽为三阳合病,但仍以阳明经热为重。
(4)发汗则讝语,……逆冷:若发汗则更伤津液,燥热愈盛,则转属阳明腑证,而谵语更甚。若妄攻下,则不仅伤阴,而且伤阳,阴伤于下,阳浮于上,则“额上生汗”;阳气不达四肢,阴阳气不相顺接,便见“手足逆冷”。
(5)若自汗出者,……主之:此句应承“讝语遗尿”之后,因阳明热盛,热迫津液外泄,故自汗出。治疗当取自阳明,以白虎汤清热养阴。
白虎汤中以辛甘寒之石膏为主药,辛则解肌透热,寒能清阳明气分之邪热;知母苦寒而润,既清阳明之热,又滋阳明胃燥,与石膏相伍,清热生津而互相为用;炙甘草、粳米甘缓和中,保胃气,存津液。谓之白虎者,犹虎啸风生,取其清肃之意。
二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而讝语者,下之则愈,宜大承气汤。[220]
〔讲解〕本条论述二阳并病而转属阳明腑实的证治。
先病太阳,后病阳明,终至二经之证并见,谓之“二阳并病”。今“太阳证罢”,则惟阳明病证独存。但见手足漐漐汗出,大便难而谵语,说明燥热壅于肠胃,阳明腑实已成,理应峻下热实,宜大承气汤。
〔临证意义〕上条三阳合病,阳明经热独盛,无形邪热充斥表里内外,宜清而不宜下,故用白虎汤治疗;本条二阳并病,太阳证已罢,阳明腑实已成,宜下而不宜清,故用大承气汤治疗。对比发微,学者宜细心体会。
阳明病,脉浮而紧⑴,咽燥口苦,腹满而喘⑵,发热汗出,不恶寒反恶热,身重⑶。若发汗则躁,心愦愦,公对切。反讝语⑷;若加温针,必怵惕烦燥,不得眠⑸;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之⑹。[221]
肥栀子十四枚,擘 香豉四合,绵裹
上二味,以水四升,煮栀子取二升半,去滓,内豉,更煮取一升半,去滓。分二服,温进一服,得快吐者,止后服。
〔讲解〕本条论述阳明热证误治后的各种变证。
(1)阳明病,脉浮而紧:从下文“发热汗出,不恶寒反恶热”等阳明病独特证候分析,可知脉紧为阳明热盛于里,邪气盛实所致;脉浮为阳热内炽,气血为之浮盛所致。因此,脉浮紧也是阳热盛于里的一个征象。
(2)咽燥口苦,腹满而喘:热蒸于上,煎烁津液,不能上潮,故见“咽燥口苦”;热邪壅盛于里,气机不利,上下升降失宣,故“腹满而喘”。
(3)身重:邪热弥漫,阳热壅盛,气机不利,故见身重。
(4)若发汗则躁,……讝语:本证属于阳明经热,故当以清热之法治之。医者误以“脉浮而紧”为太阳伤寒表证,妄投辛温发汗之剂,不仅劫伤津液,而且辛温助热,反使火势上炎,热扰心神,故见烦乱不安,神昏讝语等证。
(5)若加烧针,……得眠:若因脉紧而断为寒证,误用治疗阴寒沉积的烧针而强发其汗,火气内攻,不仅劫伤心血,而且有灼伤真阴之虑,因而壮火愈炽,心神被扰,阴不敛阳,心神不能内守,故惊恐不安,烦躁不得眠。
(6)若下之,……主之:若因腹满而误用下法,必然损伤胃气而使胃中空虚,邪气乘虚而入,无形之热上扰胸膈,则上不得宣畅,下不得肃降,郁遏于胸膈,出现心中懊𢙐,心烦郁闷而无可奈何之状。热在膈上,舌上生苔,反映了邪热郁于胸膈之中,治当以栀子豉汤,清宣胸膈郁热.(方义见《太阳病中篇》第〔76〕条)
若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。[222]
知母六两 石膏一斤,碎 甘草二两,炙 粳米六合 人参三两
上五味,以水一升,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。
〔讲解〕本条承上条论述热邪入于中焦,热盛伤津的证治。
阳明热证误下之后,无形邪热不但未得清解,而且因误下使胃中津液严重损伤,而出现“渴欲饮水,口干舌燥”之证,故当用白虎加人参汤,清热润燥,益气生津,俾热清津复,诸证自除。本方之方义见前第〔168〕条。
若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。[223]
猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎,各一两
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,内阿胶烊消。温服七合,日三服。
〔讲解〕本条承上论述热入下焦与水相结而成水热互结的证治。
阳明热证误下之后,热邪深人下焦、肾与膀胱居于下焦而为水脏、水腑,热灼肾阴,伤其阴精,而使膀胱气化不利,水气内停,水热因而互结,故见“小便不利”和“渴欲饮水”之证。热邪盛于外则“脉浮发热”。此为阴虚水停,水热互结于下焦,治者用猪苓汤育阴清热利水。否则徒清热则不能救其津,独养阴又不能行其水。
本方以猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶组成。方中三苓甘淡渗泄以利水;滑石甘寒,通窍利水,导热下行;妙用阿胶,乃血肉有情之品,滋养肾中真阴,共成清热利水育阴之剂。
〔临证意义〕(1)将第〔221〕、〔222〕、〔223〕条联系起来看,仲景以五个“若”字论述了误治产生的不同变证,并且着重论述了其不同的证候及救治方法。柯韵伯将此概括为“阳明病开手三法”,揭示了阳明热证误下后可出现或上、或中、或下之不同变证的辨证规律。热在上,郁于胸膈者,病变部位较高,且偏于外,处在太阳与阳明交界处,见心中懊憹,但头汗出,舌上有苔,以栀子豉汤清宣郁热;热在中,胃燥津伤者,见烦渴引饮,周身汗出,口干舌燥,以白虎加人参汤清热生津;热在下,阴虚而水热互结者,见脉浮发热,渴欲饮水,小便不利,以猪苓汤育阴清热利水。
(2)猪苓汤具有清热育阴利水之功,凡见有心烦口渴,小便不利,脉细数,舌红等证,均可投用。临床上若兼见尿频、尿急,尿痛、尿血等泌尿系病证时,用本方亦多能获得满意的疗效。
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。[224]
〔讲解〕本条论述猪苓汤的使用禁忌。
阳明病见汗多而口渴,是邪热弥漫,津气两伤之证,津液既伤,即使有小便不利,也不能用猪苓汤治疗。因猪苓汤虽有育阴之功,但重在利小便,所治属于阴虚而又水热互结之证,若对胃中干燥,津亏液少者,虽小便不利亦不可用,否则会更伤津液而致他变。猪苓汤与白虎汤之辨证关键在于小便不利与利。
脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。[225]
甘草二两,炙 干姜一两半附子一枚,生用,去皮,破八片
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓。分温二服。强人可大附子一枚,干姜三两。
〔讲解〕本条论述表热里寒的格阳证治,以资与阳明病的热证对比鉴别。
“下利清谷”即泄泻不已,完谷不化之证,是肾阳衰微,火不暖土,腐熟无权所致。可见此处所说的“表热里寒”,则是少阴真阳虚衰,阴寒内盛,格阳于外的真寒假热之证。脉迟主阳气虚衰,脉浮主虚阳外浮,其脉必按之无力。
四逆汤主回阳救逆,招纳浮越之虚阳,是为正治之法。
〔临证意义〕本证属真寒假热,若误将虚阳外浮之身热作表证、热证、实证看,妄投汗、清、下诸剂,必致阴阳离绝,难以再救。本条列于阳明病篇,正是示人见发热首当辨真伪之意。
若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。[226]
〔讲解〕本条承上条论述胃虚有寒的辨证。
胃为阳土,主纳谷消食,今“胃中虚冷”,阴寒盛而阳气虚,不能消化水谷,故“不能食”。若饮水后,水寒内抑胃阳,反助阴寒,水寒相搏,胃气失和,产生呃逆,甚则呕吐清水。
〔临证意义〕第215条论述阳明病燥热盛于里,腑实过甚,胃气壅塞而不能食;本条论述胃中虚寒不能消谷,而不能食,寒热相对,立足于辨证。
脉浮,发热,口干,鼻燥,能食者则衄。[227]
〔讲解〕本条论述阳明气分热盛迫血致衄。
脉浮发热是热在阳明气分。阳明经脉起于鼻旁,环口循面,邪热循经上扰,故见口干鼻燥。热盛于胃,故尔消谷能食。阳明为多气多血之经,今阳热盛于里,不得发越,由气分波及血分,迫血妄行,因见鼻衄。
〔临证意义〕太阳病有自衄作解之证,多伴有发热、目瞑,是表气郁闭,邪气郁遏而汗不出,则以衄血为泄邪之出路。本条论述热在阳明气分,也有作衄的机转,当见口干鼻燥,能食。衄则邪热随之而泄,其病亦当自愈。病虽不同,但邪热随鼻衄而外泄则相同。
阳明病下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊𢙐,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。[228]
〔讲解〕本条补叙阳明病热郁胸膈的证治。
阳明病腑实已成,攻下本为正治之法。若腑实未成,攻下过早,不仅耗伤正气,亦使余热得以留扰胸膈,蕴郁难解,故见身热,手足温,心中懊憹之证;内虽有热,但胃气呆滞,故“饥不能食”;“但头汗出”为郁热上蒸所致。“不结胸”排除了水热互结的实热之证,从而确立了虚烦为病,故以栀子豉汤清宣胸膈郁热。
阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去⑴者,与小柴胡汤⑵。[229]
柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升,洗 甘草三两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
〔讲解〕本条论述二阳并病,治取少阳之法。
(1)阳明病,……不去:“阳明病,发潮热”,若伴有大便干结,小便反利,则为腑实已成之证。今反是“大便溏,小便自可”,则知病虽及于阳明,但非腑实燥热,只是阳明有热而已。“胸胁满不去”,则为少阳病未罢,故为少阳阳明并病。
(2)小柴胡汤主之:第〔101〕条云:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。故本条治疗用小柴胡汤和解少阳,俾少阳气机畅达,则胃气自和,潮热则随之而解。
〔临证意义〕《苏沈良方》载小柴胡汤可以治心烦,潮热,往来寒热,差后劳复发热,呕而发热等五种热,其中治疗潮热的根据即源于此条。
阳明病,胁下鞕满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤⑴。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解⑵。[230]
〔讲解〕本条论述少阳、阳明合病的证治及服用小柴胡汤后病愈的机理。
(1)阴明病,……胡汤:阳明病,只见“不大便”,并无谵语,潮热,腹满硬痛,舌苔黄燥等证,可知其腑实未成,所以本证的“不大便”,是由于三焦郁滞,津液不得下达所致。何况有“胁下硬满”,呕吐,舌上白苔等少阳病证。因此,乃属于阳明、少阳合病。当治以小柴胡汤利枢机以行津液。
(2)上焦得通,……而解:此句阐明了小柴胡汤愈病之机理。因小柴胡汤有和解少阳,运行气血,畅达气机,调和营卫,通调三焦水道之功,故服用小柴胡汤后,少阳气机调畅,三焦疏利,津液布达,胃气因和,则胁满除,呕吐止,大便通,诸证自除。
〔临证意义〕第〔229〕条与本条均论少阳阳明同病,一为“发潮热”,一为“不大便”,皆有胃家实之象,然在治疗中均从小柴胡汤着手,则是因为二证皆与少阳气机不和有关,故以小柴胡汤独治少阳,提示了小柴胡汤具有通调三焦的功能,从而扩大了其治疗范围。
小结
从第〔219〕条至〔230〕条,进一步阐明阳明热证的辨治。第〔219〕条论述三阳合病,重在阳明者,当治取阳明,凡阳明热而未实,不可妄施攻下;第〔220〕条论述二阳并病,阳明成实者,则可下之。两条并列,经腑分明,清下各宜。提示后学要谨守病机,各司其属,才能取得预期疗效。
第〔221〕条至〔223〕条,论述了阳明热证误下后形成热留上、中、下三焦的不同证治,提示了设法御变的原则,第〔224〕条论述了猪苓汤的使用禁忌及原理,提示热病存津的重要性。
第〔225〕条、第〔226〕条,简述了表热里寒之证,提示学者在辨阳明胃家实时,须以辨寒热之真伪为前提。
第〔227〕条论述阳明经热作衄证;第〔228〕条补叙阳明热在上焦之证;第〔229〕,〔230〕二条,论述少阳、阳明同病,治取少阳的方法。
总之,以上11条论述了阳明热证未成腑实者,或独清阳明,或治从少阳,意在言外,切不可妄施攻下之法。
复习思考题
1.第[219]条三阳合病中“自汗出”一证有何特殊意义?
2.何为“阳明开手三法”?试从证治角度加以分析。
3.猪苓汤临证运用应注意什么?为什么?
4.第[229]条有“发潮热”,第[230]条有“不大便”,为何均以小柴胡汤治疗?