243-247条
243-247条
食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之⑴。得汤反剧者,属上焦也⑵。[243]
吴茱萸汤
吴茱萸一升,洗 人参三两 生姜六两,切 大枣十二枚,擘
上四味,以水七升,煮取二升,去滓。温服七合,日三服。
〔讲解〕本条论述胃气虚寒,食谷欲呕的证治。以及上焦有热致呕的辨证。
(1)食谷欲呕,……主之:食谷欲呕,为阳明胃家虚寒,受纳腐熟无权所致,因而属阳明也,治当用吴茱萸汤温胃散寒,降逆止呕。
本方由吴茱萸、生姜、人参、大枣四药组成,以辛苦而热的吴茱萸为主药,温肝暖胃,下气降浊;重用生姜温胃散寒,降逆,和胃正呕;用人参、大枣甘温之品,以温补脾胃,健中益气。共成温胃散寒,降逆止呕之剂。
(2)得汤反剧者,……焦也:食谷欲呕之证,如服吴茱萸汤后,病情反而加重,则知此呕非胃寒气逆所致,而是由于上焦有热,热盛气逆,故用温热之剂后,犹如火上加油,其证反而增重,提示呕吐一证有寒热之分,临证当仔细辨析。
〔临证意义〕热证、实证、里证是阳明病的主要内容,但阳明也有表证,如第〔234〕条之用桂枝汤,第〔235〕条之用麻黄汤即是:阳明也有里虚寒证,如本条之用吴茱萸汤即是。由此看来,六经病证中,每经病皆有表里、寒热、虚实、阴阳之分证,可见六经辨证实以六经为纲,以八纲为用的综合性辨证方法。
太阳病,寸缓,关浮,尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕⑴,但心下痞者,此以医下之也⑵。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也⑶。小便数者,大便必鞕,不更衣十日,无所苦也⑷。渴欲饮水,少少与之,但以法救之⑸。渴者,宜五苓散⑹。[244]
猪苓去皮 白术 茯苓各十八铢 泽泻一两六铢 桂枝半两,去皮
上五味,为散,白饮和服方寸匕,日三服。
〔讲解〕本条论述太阳病误下的变证及转属阳明的辨证。
(1)太阳病,……不呕:寸缓,关浮,尺弱,为太阳中风浮缓脉之变称;发热,汗出,恶风寒,为太阳中风之主证,“不呕”,则知邪气尚未入少阳。
(2)但心下痞者,……之也:原为太阳中风证,继而出现“心下痞”,究其原因,是医生误用下法,中气受伤,使表邪内陷,气机痞塞所致。故云“此以医下之也”。
(3)如其不下者,……明也:如未经攻下而恶寒已罢,只见发热汗出,并见口渴,则是太阳之邪化热入里,已成阳明热盛之证,故云“转属阳明也”。
(4)小便数者,……苦也:“不更衣”即不大便。若胃强脾弱,脾不能为胃行其津液,津液不能入于大肠,反而偏渗膀胱,则见小便数多。大肠失于濡润,故大便硬而不更衣,此即脾约证。言无所苦,乃指无潮热,谵语,腹满痛,绕脐痛诸阳明腑实、燥热内盛之证,这是脾约与燥实相鉴别之处。
(5)渴欲饮水,……救之:若热盛津伤而见渴欲饮水者,应少少与饮之,稍和胃气,以观消息,再观其脉证,随证治之。
(6)渴者,宜五苓散:如见口渴,小便不利,则属膀胱气化不利之蓄水证,用五苓散通阳行水则愈。
〔临证意义〕本条先以太阳中风为开端,后述误下而致心下痞证;不误下而邪气入里化热所形成的阳明热证,脾约证及太阳之邪循经入腑而形成的蓄水证。内容跌宕,变化多端。提示表邪入里,并非一途,证候变化也非一端,临证之时自当审慎。
脉阳微而汗出少者,为自和一作如也⑴。汗出多者,为太过⑵。阳脉实,因发其汗,出多者,亦为太过⑶。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因鞕也⑷。[245]
〔讲解〕本条以汗出多少来辨认太过与不及,并进而论述发汗太过,致使阳盛于里,大便因硬的辨证。
(1)脉阳微而汗出少者,为自和也:“脉阳微”指脉浮而微,即缓和之脉,反映邪势已弱,表证不明显。“汗出少”,指汗出适当。邪去正安,营卫和,气血调,故谓“自和”。
(2)汗出多者,为太过:若汗出多,则易伤津液,因而化燥成实。由于阳热有余,故曰“太过”。
(3)阳脉实,……太过:“阳脉实”,指浮取大而有力之脉,主阳热实证。此虽可发汗,若因发汗而汗出多者,则易伤津化燥,故“亦为太过”。
(4)太过为阳绝于里,……鞕也:太过为汗出多,因而津亡于外而阳盛于里,内外不相维护,故谓之“阳绝于里”。“绝”乃阻绝不通之谓。指阳热盛于里,大便不能排出,遂致硬结。
〔临证意义〕本条通过由于汗出过多致使津伤化燥,邪传阳明的实例,提示医生在治疗过程中一定要时时注意保存津液。吴鞠通对于津液有“时时维护,处处提防”的警语,可谓深有见地。
脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。[246]
〔讲解〕本条论述阴液内亏,阳气独盛的脉象及病机。
脉浮主阳热盛,故曰“浮为阳”;芤脉浮大中空,如按葱管,主阴液不足,故曰“芤为阴”。脉既浮且芤,则主阴虚阳亢。如此则中土必生燥热,阴亏不能和阳,阳亢更伤阴液,阴阳不相为用,则使阳热之邪阻绝于里而成实证。
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则鞕,其脾为约⑴,麻子仁丸主之⑵。〔247〕
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤,炙 大黄一斤,去皮 厚朴一尺,炙,去皮 杏仁一升,去皮、尖,熬,别作脂
上六味,蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸,日三服,渐加,以知为度。
〔讲解〕本条论述脾约证治。
(1)趺阳脉浮而涩,……为约:趺阳脉主候脾胃后天之气,浮涩之脉见于趺阳,浮主胃阳亢盛,故曰“浮则胃气强”;涩主脾阴不足,必受胃阳约束,而不能为胃行其津液,使津液偏渗而见小便数多,故曰“涩则小便数”。“浮涩相搏”,即胃阳盛而煎灼脾阴,胃燥而津伤,不能滋润大肠,则大便硬已成必然。此即是脾约证。
(2)麻子仁丸主之:麻子仁丸由麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁六药组成,即小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药。用小承气汤以泻阳明胃热之强,加芍药和营养血以滋脾阴,麻子仁润肠滋燥,杏仁开肺气而又润肠。共成滋燥润肠缓泻之剂。
〔临证意义〕
本条介绍了阳明病的又一种类型,即胃强脾弱之脾约证。其主要特点是大便硬而难出,但不见发热汗出及腹满硬痛等大实证,不宜承气汤类攻下,应以麻子仁丸润下。临床上多见于年老及亡血阴亏者。
小结
第〔243〕条论述胃寒气逆致呕的证治,并指出上焦有热致呕之辨,对比而言,颇为全面。第〔244〕条论述太阳病下后,或成痞,或转阳明,或为蓄水之证治。第〔245〕条至〔247〕条,论述了津液在阳明病中的重要意义,及胃强脾弱,津伤化燥之脾约证治。
复习思考题
1.从吴茱萸汤的方药组成来分析其治疗范围及其适应证。
2.何谓脾约证?如何治疗?
3.试述阳明大便不下的几种不同治法。