跳转至

238-242条

238-242条

阳明病,下之,心中懊𢙐而烦,胃中有燥屎者,可攻⑴。腹微满,初头鞕,后必溏,不可攻之⑵。若有燥屎者,宜大承气汤⑶。[238]

讲解〕本条论述阳明病可下与不可下的辨证。

(1)阳明病,下之,……可攻:阳明腑实已成,用攻下之法是为正治。今下后仍见热扰心神之“心中懊𢙐而烦”,反映阳明燥热未去。可攻其里。

(2)腹微满,……攻之:若见腹微满,大便初硬后溏时,则非阳明腑实,多属脾虚寒凝,故“不可攻之”。

(3)若有燥屎者,宜大承气汤:若伴见腹满痛,潮热,濈然汗出,不大便等证,属腑实燥热之证无疑,故可断为有燥屎,而用大承气汤攻下。


病人不大便五六日,绕脐痛⑴,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也⑵。[239]

讲解〕本条承上条论述阳明燥屎内结的可下证。

(1)病人不大便五六日,绕脐痛:上条言“胃中有燥屎”,本条对诊断“有燥屎”作了进一步的分析。数日不大便,而且腹脐周围疼痛,这是肠中已有燥屎,阻塞气机,腑气不通的一种反映。

(2)烦躁,……便也:阳明燥屎内结,燥热之气上扰于心,故见“烦躁”;阳明之气旺于申时,此时正邪相争也最为激烈,烦躁更加明显,故言“发作有时”。见此则知燥屎已成。燥屎既结,故使不大便。

因上条已指明“若有燥屎者,宜大承气汤”,故本条不言治法,乃省文笔法。

临证意义〕上条和本条均言“燥屎”,结合大承气汤有关条文看,“燥屎”的形成,是使用大承气汤攻下的一个重要指标。所谓“燥屎”,是指梗塞于大肠中异常干燥坚硬的粪块,属燥热有形之邪。“燥屎”的见证有绕脐痛,烦躁发作有时,潮热,谵语,手足濈然汗出,五六日上至十余日不大便以及舌上起刺,苔黄燥等,临证应注意辨认,以利于正确使用大承气汤。


病人烦热,汗出则解⑴。又如疟状,日晡所发热者,属阳明也⑵。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤⑶。[240]

讲解〕本条论述表里证的辨证及治疗。

(1)病人烦热,汗出则解:“烦热”是说发热之甚。如果发汗后,烦热得解,可知此乃太阳表证之发热。

(2)又如疟状,……明也:汗出热解后,不久又出现了日晡发热如疟疾阵作有时,则为阳明有热之征,故曰“属阳明也”。

(3)脉实者,……桂枝汤:日晡发热乃是阳明有邪,如脉见沉实有力,则是里实已成,治疗当以攻下阳明燥热为法;如脉浮虚无力,则主邪在阳明经表,治疗当以发汗解表为法。并举大承气与桂枝汤供攻下、发汗所选用。


大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也⑴。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤⑵。[241]

讲解〕本条论述大下之后燥屎复结的证治。

(1)大下后,….屎也:阳明腑实经大下之后,六七日不解大便,而且烦不解,又有腹满痛之证,反映了虽经大下而燥屎未尽。

(2)所以然者,……气汤:此句为自注之词,其意是大下之前就有宿食内结,故一次攻下未能尽去,燥热又复结为患。宜再用大承气汤攻其燥屎则愈。

临证意义〕太阳病有一汗不得尽解而可再汗之法,阳明病亦有一下燥屎不得尽除而可再下之法。再汗、再下,均应建立在翔实的证候基础之上,谨守病机,勿使过之,始能邪尽而病愈。


病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒一作怫郁不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。[242]

讲解〕本条论述热结旁流,大便乍难乍易,喘冒不能卧之证治。

阳明腑实之证,一般多见大便坚硬难下,今“大便乍难乍易”,也就是说,时通时不通,这是由于燥屎内结而又旁流所致。燥屎内结则大便难下;旁流则大便忽又易解。燥热伤津,化源不足,故见小便不利邪热深伏于里,不能发越于外而见“时有微热”,也即日晡所小有潮热。肺与大肠相表里腑气不通,浊热上攻,以致肺气不降,故见气喘息促;清气不升,而见头晕目眩;既喘且冒,则其人不能安卧。凡此诸证,皆因阳明燥热所致,故云“有燥屎也”,宜用大承气汤攻下。


小结

从第〔238〕条至〔242〕条,集中论述了大承气汤证,其辨证重点在于辨阳明燥屎是否已成。同时又论述了阳明腑实一下不解,而可再下之理,以及对热结旁流之大便乍难乍易的辨证。

复习思考题

1.怎样辨别阳明病的可下证?

2.阳明腑实证一下不解,还可再下的道理是什么?

3.第[242]条中的“小便不利”一证有何辨证意义?

回到页面顶部