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257-262条

257-262条

病人无表里证⑴,发热七八曰,虽脉浮数者,可下之⑵。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤⑶[257]。

讲解〕本条论述阳明病瘀血发热的证治。

(1)病人无里证:指病人无明显的发热恶寒,或潮热,谵语,腹满痛等阳明里实证。

(2)发热七八日,……下之:若只是发热延续七八日之久而不解,此时应当考虑邪热在里,虽脉见浮数,但因无表证,故辨为阳脉阳证而主热,热在里,即用下法,亦不为过。

(3)假令已下,……当汤:如果已用攻下之法,脉浮已去而数脉不解,说明气分之热已除,而血分之热仍在。一般地说,邪热在于胃肠气分,若伤津化燥而成阳明燥实之证,则其人当不能食,而今却消谷善饥,至六七日仍不大便,则证明邪热不在阳明气分,未成腑实,而是热在血分,与血相搏,结为瘀血之证。其治当用抵当汤泄热破瘀。

临证意义

(1)本条只论及“发热七八日,脉数,不大便”,于临证中尚难据以断为阳明瘀血证,应参看第237条“其人喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑”以及太阳蓄血“发狂”或“如狂”“脉沉结”等证,综合辨证分析,才能确诊无误。

(2)本条言“发热七八日”,验之临床,多属持续性低热,此为瘀血发热之特征。


若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。[258]

讲解〕本条承上条论述下后的另一变证。

若攻下之后而脉数不解,则是邪热未减,血分热盛。邪热下迫,灼伤阴络,迫血下行,则脓血杂下,故曰“便脓血”。“协热”,指发热不解,与脓血下利并作之意。

临证意义

(1)阳明乃多气多血之经,胃为水谷之海,故邪热入于阳明,有入于气分与血分之异。阳明燥热甚者,是热在气分,又有热证烦渴者,白虎汤主治;腑证胀满者,承气汤主治之别。伤及血分者,又有热与血结的瘀血证,抵当汤主治;热迫血行的便脓血证,当以清热凉血之法治之。

(2)本条阳明协热便脓血证,仲景无治法,常器之主张用白头翁汤清热凉血,坚阴止利;柯韵伯主张用黄连阿胶汤滋阴泻火,凉血止利,皆可参考选用。


伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿一作温。在里不解故也⑴。以为不可下也,于寒湿中求之⑵。[259]

讲解〕本条论述寒湿发黄的证治。

(1)伤寒发汗已,……故也:湿热发黄,当无汗或仅头汗出,今汗后续发黄疸,则非湿热发黄可知。究其原因,而是“寒湿在里不解故也”,寒湿在里,脾阳不运,及用发汗法后,阳气更虚,寒湿郁而不化,影响肝胆之疏泄,胆汁溢于肌肤,故“身目为黄”。

(2)以为不可下也,……求之:寒湿在里,脾阳不运而发黄,属于阴黄,乃本虚标实之证。脾阳虚宜温补,湿邪郁宜宣泄,故不能用攻下之法,宜于寒湿在里中求治,当温中散寒除湿。

临证意义

(1)本条寒湿发黄,仅指出“以为不可下也,于寒湿中求之”的禁忌及治则,并无具体的方药。临证可选用茵陈五苓散,或理中汤加茵陈,甚至可用四逆汤加茵陈,以温中散寒除湿为法。

(2)第〔236〕条茵陈蒿汤证,是阳黄的代表证,本条则论述了阴黄为病之机理及治则。阳黄与阴黄均与湿邪为患有关,但阳黄为胃腑有热,湿与热合,湿不得泄,热不得越,湿热熏蒸,乃发为黄疸,其治应清热利湿退黄为法,方用茵陈蒿汤等。阴黄为脾脏有寒,脾阳不运,寒湿久郁,影响肝胆疏泄而发黄,其治应温中散寒,除湿退黄,方可用理中汤加茵陈之类。


伤寒七八日,身黄如橘子色⑴,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之⑵。〔260〕

讲解〕本条论述湿热发黄的证治。

(1)伤寒七八日,……子色:外感七八日之久,又见身黄如橘子色之鲜明,是湿热发黄的特征,也即阳黄的特征。

(2)小便不利,……主之:小便不利是湿热发黄的先决条件,湿无去路,必与热邪相互纠结,而熏蒸发黄。湿热瘀结在里,肠胃之气壅滞不利,故“腹微满”,或可见大便秘结,粘腻不爽等证,治以茵陈蒿汤,清热利湿以退黄。

临证意义〕本条言湿热发黄,有“身黄如橘子色、小便不利,腹微满”之证;前第(236)条有“头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆”之证,两相对照,互相参合,可知茵陈蒿汤主治之湿热发黄证,属于热重于湿,临证时,宜将两条所述证候,综合度测,方能不误。


伤寒,身黄,发热,栀子柏皮汤主之。[261]

肥栀子十五个,擘 甘草一两,炙 黄柏二两

上三味,以水四升,煮取一升半,去滓。分温再服。

讲解〕本条论述湿热郁蒸三焦以致发黄的证治。

身黄,发热是湿热熏蒸的阳黄,阴黄必不见发热,其黄色如橘子之鲜明自在言外。因不见恶寒,知病不在太阳之表;不见腹胀满,渴引水浆,知病不在阳明之里;此属湿热郁蒸三焦而不能泄越之发黄。无汗,小便不利是发黄的先决条件,心烦懊𢙐是发黄之先兆,亦是本条不可少之见证。治疗当以栀子柏皮汤,清利三焦湿热而退黄。

本方由栀子、黄柏、甘草组成。栀子苦寒泻三焦之火而通利小便,解郁热邪气而退黄;黄柏苦寒,善清下焦湿热;甘草甘温和中,以防苦寒伤胃。三药相配,用治湿热蕴于三焦,位于表里之间,正气偏弱,阳中伏热而黄疸日久不退者,效果较好。

临证意义〕有的医家认为甘草甘温,易于生湿助热,故对于湿热黄疸,多以不用为好,恐其恋湿助邪。从临床观察,本方用甘草和中健脾,是必用之药。

曾治一男孩,十岁,患黄疸性肝炎,病日已久,黄疸指数一直很高,前医曾用过茵陈蒿汤多剂,住院时也多次用过茵陈、大黄注射液,效果均不佳。

证见身目黄染,心烦,便溏,两足发热,舌苔黄。遂投栀子柏皮汤治之。不数剂则黄退而诸证渐愈。

此案说明,凡湿热发黄,若正气业已渐耗,阴分尚有伏热,如手足心热,五心烦热等证,用本方治疗颇宜。本方之妙,就在用甘草扶助正气,和中健脾以运化湿邪。


伤寒瘀热在里,身必黄⑴,麻黄连轺赤小豆汤主之⑵。[262]

麻黄二两,去节 连轺二两,连翘根是 杏仁四十个,去皮、尖 赤小豆一升 大枣十二枚,擘 生梓白皮切,一升 生姜二两,切 甘草二两,炙

上八味,以潦水一斗,先煮麻黄再沸,去上沫,内诸药。煮取三升,去滓。分温三服,半日服尽。

讲解〕本条论述湿热发黄兼有表证的证治。

(1)伤寒瘀热在里,……必黄:言外有寒邪束表,内有湿热蕴郁。“瘀”与郁同。以方测证,应有无汗,恶寒,头痛,身痒等表证,又有身目发黄等湿热内蕴之证。

(2)麻黄连軺赤小豆汤主之:因病势偏重于表,所以用麻黄连翘赤小豆汤宣散表邪,清利湿热。

本方以麻黄、生姜、杏仁之辛温宣散郁闭,提肺气以开水之上源而利小便;连翘、赤小豆、生梓白皮辛凉而苦,清热利湿而退黄;甘草、大枣甘温,健脾和胃。

临证意义

(1)本方外能解表散热,内能清热利湿解毒,开鬼门、洁净腑兼而有之,因此用于治疗湿热发黄而表邪不解者,效果甚好。本方还可治疗湿热蕴郁所致的荨麻疹,皮肤搔痒等其他疾患。

(2)发黄一证,本论论及之处颇多,除第〔134〕、〔236〕、〔260〕、〔261〕、〔262〕等条论述湿热发黄外;第〔259〕条论述阴证发黄;第〔6〕、〔111〕、〔200〕等条论火劫伤阴,血气流溢,失于常度而发黄。因而,为后世辨治黄病奠定了基础。

(3)第〔260〕、〔261〕、〔262〕三条皆论湿热发黄的证治,故称阳黄三方。三方作用不同,所治黄病有湿热内蕴,热重于湿,湿热郁遏三焦及湿热兼有表邪之不同,临证时应注意区别。


小结

第〔257〕条论述了阳明发热和血瘀发热的证治;第〔258〕条承上条论述阳明热邪内伤阴络所致的协热便脓血证。因而可知阳明气分有热证与腑证之分,血分有瘀血与便脓血之异,两者不可混淆。第〔259〕条至〔262]条论述了阴黄、阳黄的证治,体现了阳明太阴表里相关,经脉相通,脏腑相连,以及湿热与燥热之间的转化关系,开辟了黄疸病辨证论治之先河。

复习思考题

1.阳明蓄血证的证治为何?

2.何谓阳明热证、腑证?何谓气分证、血分证?

3.试述寒湿发黄的成因及治则。

电子版注:

第258条有“常器之”字样。常器之,宋代医家。名颖士。南宋绍兴二十四年(1154年)为国医,术精,尤长于伤寒之诊治。于《伤寒论》颇有研究。

如不熟悉这位医家,可能会认为是笔误。

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