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231-237条

231-237条

阳明中风,脉弦浮大⑴而短气,腹都满⑵,胁下及心痛,久按之气不通⑶,鼻干,不得汗⑷,嗜卧,一身及目悉黄,小便难⑸,有潮热,时时哕,耳前后肿⑹。刺之小差,外不解⑺,病过十日,脉续浮者。与小柴胡汤(8)。[231]

讲解〕本条论述阳明中风,并兼太、少同病而发黄的证治。

(1)阳明中风,……浮大:弦为少阳主脉,浮为太阳主脉,大则为阳明主脉,参之以证。乃三阳合病之证。

(2)短气,腹都满:阳明气机壅塞,腑气不通,故见“短气,腹都满”。“腹都满”指全腹痞塞胀满而气不通畅。

(3)胁下及心痛,……不通:少阳经脉循胸布胁,行人身之两侧,今少阳受邪,胆气郁滞,经气不利,故见“胁下及心痛”,即使久按之,也不能稍缓之。因为气通则不痛,“气不通”则胀满疼痛不止。

(4)鼻干,不得汗:邪热郁闭阳明经脉,表气不通,故“鼻干,不得汗”。

(5)嗜卧,…便难、邪气闭郁三焦,水道失于通调而小便不利,加之汗不得出,则水气不得外越而内停,与热邪相合熏蒸,则形成“一身及目悉黄”之湿热发黄证。湿热胶固,粘腻重浊,加之阳明经腑浊热壅盛,气闭神昏,故嗜卧身重。

(6)有潮热,……后肿:阳明经中邪热内及于腑,腑实初成,而发潮热。少阳之气横犯胃土,以致胃气上逆则“时时哕”。少阳经从耳后入耳中,出耳前;阳明脉循于耳前,今二经受邪,故有“耳前后肿”之证。

(7)刺之小差,外不解:三阳证候俱见,热势鸱张,仲景先用刺法,宣泄疏通经中邪热,故“刺之小差”。“外不解”,指少阳经证仍在。

(8)病过十日,……柴胡汤:若病过十日,其脉仍浮弦大的,说明太阳、阳明、少阳之邪未解,可与小柴胡汤治疗。此三阳合病,治取少阳之法。

本条“与”和“主之”之意不同。“与”既有斟酌审势之意,又有处方加减、进退之变。因小柴胡汤具有和解半表半里,转枢开閤之功,又有疏利三焦,清利邪热之能,故于此证当列首选。


脉但浮,无余证者,与麻黄汤⑴。若不尿,腹满加哕者,不治⑵。[232]

麻黄汤

麻黄三两,去节 桂枝二两,去皮 甘草一两,炙 杏仁七十个,去皮、尖

上四味,以水九升,煮麻黄减二升,去白沫,内诸药,煮取二升半,去滓。温服八合,覆取微似汗。

讲解〕本条承上条论述表邪未得尽除的证治,并指出正气衰败的恶候。

(1)脉但浮,……麻黄汤:脉由原来的弦而浮大,一变为单纯的浮脉,“无余证”是指上条之三阳证候俱无,说明太阳表邪未得尽除,故可与麻黄汤发汗以解太阳之邪。这与本论第〔37〕条“设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤”之意相同。

(2)若不尿,……不治:“不尿”即小便闭而不通,水湿停滞于内,外泄无路,水困中焦,胃气败坏,故腹满益甚;胃气失于和降,则哕逆不止。不尿,腹满谓之“关”,呃逆不止谓之“格”。出现“关格”之证,说明胃气已竭,三焦郁闭,故曰“不治”。


阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭⑴,虽鞕不可攻之,当须自欲大便,宜密煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导⑵。[233]

蜜煎方

食蜜七合

上一味,于铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦著,欲可丸,并手捻作梃,令头锐,大如指,长二寸许。当热时急作,冷则鞕。以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之。疑非仲景意,已试甚良。

又大猪胆一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。

讲解〕本条论述阳明病津亏便秘外导之法。

(1)阳明病,……内竭:阳明病,本自汗出,其津已伤,如再发汗,则津液更伤;津伤液少而又加“小便自利”,则知津液偏渗,故知“津液内竭”。

(2)虽鞕不可攻之,……为导,阳明腑实证的大便硬是由于燥热炽盛而津伤,其表现还有潮热,谵语,腹满痛等;本证大便硬是因液脱津竭所致,并非燥热成实之证,故腹中无所苦,只是排便困难而已,故虽硬不可攻之。只宜待其自欲大便时,以蜜煎纳入谷道,因其势而导之,使大便排出。

蜜煎导由蜂蜜煎熬制成,对津枯便秘最为相宜。除蜜煎外,如土瓜根、大猪胆汁皆可选用,使肠道润滑则大便自下。大猪胆汁苦寒而润,滋燥清热,纳入肛中有导便外出之作用。土瓜根,即王瓜之根,气味苦寒无毒,有宣气润燥之功,故宜于导便外出。本论土瓜根方已佚,据葛洪《肘后备急方》载,用土瓜根捣汁,灌肠,即可通便。

临证意义〕本论导便、灌肠之法,方药俱备,用法简明,而且疗效可靠。它先于西方医学灌肠法约五百余年,可以说是医学史上的一个贡献。对于高年体弱,产妇婴幼及阴亏血虚而见大便秘结的患者,尤为适用。


阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。[234]

桂枝三两,去皮 芍药三两 生姜三两 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘

上五味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。须臾,啜热稀粥一升,以助药力取汗。

讲解〕本条论述风邪伤于阳明经表的证治。

阳明经表被风邪所中,见微恶寒与汗出多,与太阳中风之恶风、汗出相类,因无头痛项强,故知病非太阳。阳明为多气多血之经,且阳明病法多汗,故恶风寒较轻微而汗出则较多,此脉迟与缓相类,皆为不足之象,提示非寒而为风,非实而为虚。阳明经表之邪犹未入里,入里则不恶寒反恶热,故曰“表未解也”。汗出肌疏,阳明表虚,故用桂枝汤解肌祛风,小发其汗。

临证意义〕桂枝汤不独为太阳中风表虚证而设,亦为诸经表虚证之总方,亦如柯韻伯所说:“阳明病脉迟汗出多者宜之,太阳病脉浮者亦宜之,则知诸经外症之虚者”,咸得用之。


阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。[235]

讲解〕本条论述寒邪伤于阳明经表之证治。

阳明经表被寒邪所伤,经气被郁,影响至肺失宣降,故见“无汗而喘”。既为无汗表实,故用麻黄汤发汗散寒解表。

临证意义〕麻黄汤也不独为太阳伤寒表实证而设,亦为诸经表实之方。正如柯韻伯所说:“太阳有麻黄症,阳明亦有麻黄症,则麻黄汤不独为太阳设也。见麻黄症即用麻黄汤,是仲景大法。”注家多将本条与上条认作阳明里热未炽,太阳表邪未解,此说虽可参考,但却限定了麻、桂二方的使用范围。


阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也⑴;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄⑵,茵陈蒿汤主之⑶。[236]

茵陈蒿六两 栀子十四枚,擘 大黄二两,去皮

上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升。内二味,煮取三升,去滓。分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。

讲解〕本条论述湿热发黄,热重于湿的证治。 (1)阳明病,……黄也:阳明病,发热汗出,是热能外越,湿有出路之象,故没有造成湿热郁蒸的条件,因而不能发黄。

(2)但头汗出,……发黄:若仅见头汗出,身无汗,齐颈而还,则是湿热相合,热欲外越,因受湿邪羁糜而不得外越,只能向上蒸腾所致;小便不利则因湿欲下泄而受热邪纠缠不得下泄所致,湿热相蒸瘀热在里,而使胆液妄行,则身必发黄。湿热交阻,气化不行,津液不布,且热伤津液,故渴引水浆。“水浆”,泛指饮料。

(3)茵陈蒿汤主之:证属湿热胶结,瘀热在里,故治用茵陈蒿汤清热利湿返黄。

本方由茵陈蒿、栀子、大黄组成。茵陈蒿苦寒轻扬,清利湿热,推陈致新,为治疗黄疸之专药;栀子苦寒,清热利湿,通三焦而利小便;大黄苦寒质重,最善泻热导滞,破结行瘀,推陈致新。三药相伍,具有开上宣中导下之功,使瘀热湿浊从小便排出。故方后云:“小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也”。

临证意义〕(1)本方与承气类方剂不同。承气汤功专泻热导滞,釜底抽薪,为阳明腑实,燥热内结而设,使燥热之邪从大便排出;本方功专清热利湿,宣通三焦,为阳明湿热内蕴发黄而设,使湿热之邪从小便排出。

(2)茵陈蒿汤治疗各种黄疸,确有实效,临床已作为一专方应用。但在使用本方时,要注意到湿热胶结纠缠,粘腻重浊而难去,应耐心守方,务使湿热尽去,黄疸尽退,方可更方调理,否则病情反复,则缠绵难愈。


阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘⑴。屎虽鞕,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之⑵。[237]

水蛭 虻虫去翅足,熬,各三十个 大黄三两,酒洗 桃仁二十个,去皮、尖及两人者

上四味,以水五升,煮取三升,去滓。温服一升,不下更服。

讲解〕本条论述阳明蓄血证治。

(1)阳明证,……喜忘:因本证病在阳明,又有屎硬,故称之为“阳明证”。“喜忘”即善忘。心主血,又主神明,阳明胃肠久有瘀血,瘀热相结,血脉不利,心失所养,故令喜忘。正如《内经》所说:“血并于下,气并于上,乱而喜忘”。

(2)屎虽鞕,……下之:因血性濡润,瘀血在肠,与燥屎相混,故“屎虽硬,大便反易”。本有久瘀血,故其色必黑,此为阳明蓄血证的待征。瘀血燥热相结,治以抵当汤,泻热逐瘀。

临证意义〕(1)太阳病第〔124〕、〔125〕条论述了太阳病蓄血证。太阳病蓄血证,为太阳之邪热在经不解,随经入腑,热与血结在下焦膀胱之位,以致出现少腹急结,或硬满,小便自利,如狂,发狂等证;阳明病蓄血证,为阳明邪热与久有之瘀血相结于大肠之内,瘀热熏蒸,故出现喜忘,大便虽硬而易出,其色必黑之证。二者成因和证候虽有差异,但其病理机转都是邪热与血相结,进而扰乱心神,故均可用抵当汤治疗。

(2)神志失常是蓄血证的特征之一,仲景立桃仁承气汤、抵当汤、抵当丸三方,开活血逐瘀以治神志失常证之先河,对后世用活血化瘀法治疗精神病有很大的影响和启发。


小结

从第〔231〕条至〔237〕条,论述阳明病各种特殊情况的辨证。

第(231〕、〔232〕二条论述三阳合病,治疗有刺阳明,和少阳,发太阳之汗等不同。第〔233〕条论述阳明病津液内竭,大便虽硬而当外导之辨证。第〔234〕、〔235〕二条,论述阳明病经表之邪不解,有麻、桂二方之治。第〔236〕条论述阳明病湿热发黄证治。第〔237〕条论述阳明蓄血证治。上述各条,由气分病论及血分病,示人常中有变,于临证大有裨益。

复习思考题

1.试述小柴胡汤在阳明病中的应用。

2.试述导便法的适应证及使用方法。

3.试述茵陈蒿汤证的证治特点。

4.阳明蓄血的病因病机及主证如何?

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