189-198条
189-198条
阳明中风⑴,口苦,咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧⑵,若下之,则腹满,小便难也⑶。[189]
〔讲解〕本条论述阳明经腑同病时,不能下之太早的道理。
(1)阳明中风:阳明中风乃为阳邪所伤,而与伤寒不同。
(2)口苦、咽干,……而紧:“口苦、咽干”乃少阳证,“发热恶寒”为太阳伤寒证;腹满而喘是阳明经证,经热亢盛,气机壅实。此为三阳合病之证。
(3)若下之,……难也:本证三阳证见,以阳明经热为主,论治当从阳明经证,以清法为妥。若认为腹满微喘是阳明腑实,不应下而下之,反使太少二经之邪尽陷阳明,则腹满益增,津伤液耗,而小便困难。
阳明病,若能食名中风;不能食,名中寒。[190]
〔讲解〕本条以能食不能食辨阳明之寒热证候。
胃居中焦,为水谷之海,主受纳与腐熟水谷,胃之寒热必反映到饮食方面,经有“胃热则消谷善饥”之说。阳明中风,风为阳邪,中人化热,热则“消谷善饥”,故“能食”;能食则为中风,即阳明中风。阳明中寒,寒为阴邪,使胃阳受困,胃寒则不能食,不能食则名阳明中寒。
〔临证意义〕阳明病来路有二,一为他经之邪传来,一为本经直接受邪。传经之邪一般多从阳化热,直接受邪则有中风、中寒之不同。今以能食与否来辨中风、中寒,从中可以体会到辨证方法。一般说“外因通过内因而起作用”,因此无论中寒、中风,还要看阳明本身阳气旺盛与否,津液存亡与否。胃阳旺盛,津液亏乏,感受外邪,易为阳明中风,而能食;若胃中虚冷,水湿不化,感受外邪,多为阳明中寒而不能食。
阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,此欲作固瘕,必大便初鞕后溏⑴;所以然者,以胃中冷,水谷不别故也⑵。[191]
〔讲解〕本条论述阳明中寒以致胃中冷的证候及机理。
(1)小便不利……后溏:阳明中寒,中焦阳虚,脾难运化,水谷失于泌别,故小便不利而大便溏泻水谷夹杂而下。此由胃中冷,寒气凝结,又可见大便初硬后溏,故曰“欲作固瘕”。“固瘕”为证候名,形容大便初硬后溏,反映了阳虚不能气化津液的本质。阳明主四肢,胃阳虚不能温摄津液,故手足渗出冷汗而不断。
(2)所以然者,……故也:为自注句,是对以上诸证的病理概括,言诸证皆因胃气虚冷、腐熟、运化无权所致。
〔临证意义〕“固瘕”,证候名。成无己曰:“固瘕者,寒气结积也”。柯韵伯曰:“固瘕,即初硬后溏之谓”。溏,即大便稀溏而不成形也。
本条之欲作固瘕,与阳明腑实之大承气汤证有相似之表现,但本质却不同。虽然两证都可有“不能食”,但承气证的不能食乃胃肠燥结。气机窒塞不行,因而“不能食”;本条乃中虚寒盛,不能腐熟水谷,故“不能食”。承气证因实热聚胃,燥屎内结,燥热蒸达四肢,逼液外泄,而手足濈然汗出,其为热汗;本条为中阳虚弱,不能温摄津液,手足濈然汗出,其为冷汗。
阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调⑴,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解⑵者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈⑶。[192]
〔讲解〕本条承接上条,论述阳明病中寒,胃气得复,病欲作解的证候表现。
(1)阳明病,……自调:阳明中寒,本不能食,今欲食,说明中焦寒去阳复。若阳复太过而从燥化,必出现小便利而大便硬。现在小便反不利,而且大便不硬,说明寒去阳复而未化燥成实。
(2)其人骨节疼,……而解:原本阳明中寒,水湿不能运化湿留关节,着而不去,故骨节疼痛;今中阳渐复,阳气外达,形成湿热郁蒸,外则“翕翕如有热状”。由于中阳得复,正气旺盛,能抗邪于外,湿热得以外越,故可见忽然狂躁,濈然汗出,犹如“战汗”而病作解。
(3)此水不胜谷气,……则愈:水指寒湿之邪,谷气指胃气,说明本证水湿之邪不胜胃气,则邪随汗出,其病则愈。“脉紧则愈”,指脉来有力,为邪去正复病欲解的标志。喻嘉言在《伤寒尚论篇》言脉紧则愈时说:“脉紧则愈,言不迟也,脉紧疾则胃气强盛,所以肌肉开而濈然大汗。……此胃强能食、脉健之人,所以得病易愈耳,”此说可从。
阳明病,欲解时,从申至戌上。[193]
〔讲解〕本条论述阳明病欲解的时辰。
阳明属燥,燥气与自然界六气之金气相通,燥金之气旺盛于申、酉、戌三个时辰,故阳明之气旺于此时,则正气旺盛,而易于病解。
〔临证意义〕本条提示医者,在阳明欲解时,勿失其时地采取必要的治疗措施,借助自然界旺气而促使疾病解除。
阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,攻其热必哕。[194]
〔讲解〕本条承第〔191〕条,论述中虚寒凝误攻其热而产生的变证。
阳明病,不能食,乃胃中虚寒所致,即第191条所说:“阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出。此欲作“固瘕”。医者误认“固瘕”之手足濈然汗出,大便初硬后溏为胃家实热,妄用苦寒攻下之品,使中气更为虚寒,胃失和降,而生哕逆,此即“攻其热必哕”。“所以然者,胃中虚冷故也”,为自注句,点明病本属胃家虚寒,攻下则犯虚虚之戒,因而有哕逆之变。
阳明病脉迟⑴,食难用饱,饱则微烦⑵,头眩,必小便难,此欲作谷疸⑶。虽下之,腹满如故⑷。所以然者,脉迟故也⑸。[195]
〔讲解〕本条论述阳明虚寒、寒湿郁滞欲作谷疸的证治,以示阳明与太阴的表里关系。
(1)阳明病脉迟:阳明病本应脉大,今反见脉迟,迟者主寒,为阳明中寒之象。
(2)食难用饱,饱则微烦:按一般规律,阳明中寒,本不能食,今虽能食,但不能饱食,即所谓“食难用饱”。此乃阳明中寒,腐熟无权,不能运化之故。若勉强饱食,必然水谷不化,阻滞中焦,而致胃气郁遏,湿邪不化,浊气郁蒸,故见“微烦”。
(3)头眩,……谷疸:由于中焦气机升降失常,清阳不升,头目失养,故见头目眩晕;浊阴不降,水湿不去,故见腹满,小便难。水湿不化,湿阻中焦,则“欲作谷疸”。“谷疸”则一身面目悉黄。
(4)虽下之,腹满如故:从“腹满如故”可知本证原有腹满,这是因寒湿不运,气机被阻所致。如误将其认作实证,妄用攻下,不仅寒湿不去,而且中阳受损,寒湿益甚,故“腹满如故”。
(5)所以然者,脉迟故也:此言其脉象,并以脉象概括病机,借脉迟主中寒,以申明寒湿发黄不可下的道理。
阳明病法多汗⑴,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也⑵。[196]
〔讲解〕本条论述阳明病久虚无汗身痒之证。
(1)阳明病,法多汗:“多汗”既指多见汗出,也指汗出较多而言,阳明病里热内盛,必然要逼迫津液外泄,因此便以“多汗“为其特征。
(2)反无汗,……故也:阳明病无汗,常见以下两种情况:一是湿成蕴郁,不能发越,而必发黄;一是本条因阳明中虚,水谷无以化生津液,汗失其源,无以为汗,且因气血不足,阳明之气不能借汗透达肌表,故皮中有如虫子爬行的感觉。“此以久虚故也”,是自注句,言阳明中气虚并非短期形成,它是无汗身痒的原因。
〔临证意义〕本条同第〔23〕条桂枝麻黄各半汤证同有身痒一证,但彼为阳气郁遏不得宣泄,小邪稽留不解,治以小发其汗,阳郁得泄、身痒则止;本条为阳明气虚,气血不足,不能作汗畅达肌表,治当养阴益气,清解郁热。
阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而欬,手足厥者,必苦头痛;若不欬,不呕,手足不厥者,头不痛。一云:冬阳明。[197]
〔讲解〕本条承上条进一步论述阳明虚寒,寒饮上犯的证候。
阳明病以多汗为常无汗为变,上条言无汗,乃因阳明久虚、化源不充,无液作汗,其小便亦必不多;阳明湿热发黄,湿热郁阻,但头汗出,身无汗,则其小便亦必不利。本条“无汗而小便利”,可知既非久虚,亦非湿热,似当属阳明虚寒、寒饮内盛所致。中阳不运,蒸化无力,自会是不见汗出。病在阳明,尚与三焦水道无涉,且证属虚寒,是以小便清白通畅。胃寒气逆则呕;饮邪不化,水寒射肺则咳;寒饮上逆,蒙蔽清窍则“苦头痛”;中阳不足,四末失温则“手足厥”。此皆阳明虚寒、寒饮内盛之征。若不咳、不呕、手足不厥者,则提示胃阳尚可温运,寒饮也不至上逆,故头则不痛。
〔临证意义〕本条仲景未出治法方药,后世很多学者加以发挥,提出诸多治法。根据所叙述证候,若以吴茱萸汤温中阳、散寒饮、降浊逆,似为贴切。
阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而欬,其人咽必痛;若不欬者,咽不痛。一云:冬阳明。[198]
〔讲解〕本条论述阳明风热上扰的证候,并与阳明中寒对比鉴别。
足阳明胃脉之支,从大迎前下人迎,循喉咙。手太阴肺经起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺至喉部。可见肺与胃以经脉相连,关系密切。若阳明内有邪热,热邪上迫于肺,肺失清肃则咳,循经上扰咽喉则咽喉作痛。前者阳明有寒,则寒邪动饮上犯清阳而苦头痛;今者阳明有热,则热多动风,风热上扰,故头目眩晕。阳明热盛于内而蒸腾于外,故不恶寒。阳明热盛,能消磨水谷,故能食。若不咳者,说明肺未被邪热所扰,因而咽喉也就不痛。
〔临证意义〕本条与上条当合看,以求得辨证求因的思维方法。从病因病机看,上条为中焦虚寒,挟饮上犯;本条为阳明中风,风热上扰。从症状看,上条为不能食,手足厥冷,小便自利,苦头痛;本条为能食,不恶寒,咳,但头眩。对比发挥,亦尽辨证之能事。
小结
从第〔189〕条至第〔198〕条,共十条。第〔193〕条介绍了阳明病欲解时在申至戌上,提示了天人相应之理,而阳明气旺时,实为祛邪复正之有利条件。第〔189〕条论阳明兼太少之证;第〔198〕条论阳明病风热上扰的辨证要点,与第〔191〕条阳明虚寒,欲作固瘕,第〔197〕条阳明虚寒,饮邪上扰,作了对比发挥,为辨别阳明寒热之邪提供了辨证依据。本段还介绍了水湿郁表,脉紧则愈,以及久虚身痒等证。第〔195〕条论述了阳明中寒,欲作谷疸的脉证,为阳明发黄作了引线之笔。
复习思考题
1.阳明病身痒与太阳病身痒的病机有何不同?
2.试讲解第〔189〕条原文的精神和意义?
3.辨阳明中风与阳明中寒之异同。