辨可发汗病脉证并治第十六
概说
本篇集论中诸篇及诸篇中所未载的有关可发汗的病证,以备临证检索之用。
单元1
大法,春夏宜发汗。
〔讲解〕本条概言治法当须与时令气候相结合。
阳气升发于春季,旺盛于夏季。天人相应,人体的阳气也于春夏二季浮盛于外。风寒外袭,因阳气浮盛,抗邪有力,故其病亦多在肌表,而宜用汗法治疗。汗法为疏解发越外邪之法,尤与春夏阳气之升发疏泄及人体气机的升发浮盛相应、相顺,故春夏用汗法与时令最合宜。但并非言春夏诸疾皆用汗法,也非指其他季节不可用汗法。凡病在表当用汗法者,不拘何时,皆当使用,只不过在春夏用之更顺天时而已。
凡发汗,欲令手足俱周,时出似漐漐然,一时间许益佳。不可令如水流离。若病不解,当重发汗。汗多者必亡阳,阳虚不得重发汗也。
〔讲解〕本条论述使用汗法时对出汗的要求及汗后两种情况的处理。
此言发汗的要求,与桂枝汤方后所言的“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离”相呼应。“欲令手足俱周”,言汗出要周遍,使手足皆有汗,这是对“遍身”的具体说明。“漐漐然”,谓小汗潮润,不可令大汗淋漓。“一时间许”则言发汗当持续一个时辰左右。病不解,自当遵法重发汗;汗出多,阳气伤,且不可再发汗。皆对临证使用汗法有指导意义。
凡服汤发汗,中病便止,不必尽剂也。
〔讲解〕本条论述用汤药发汗,当中病即止。
服汤药发汗,在于祛邪气。一但汗出邪退,即谓“中病”,则不当再服,以防过汗伤正。不仅汗法如此,其他吐、下攻邪之法,皆当如此。此亦是仲景保胃气、存津液,时时顾护正气之精神的体现。
凡云可发汗,无汤者,丸散亦可用,要以汗出为解。然不如汤随证良验。
〔讲解〕本条言发汗药的剂型选择。
发汗以选择汤剂为优,因汤剂每可随证化裁,使药与法合,法与证符,故而可达到良好的治疗效果。在作汤不便时,亦可以丸、散等成药发汗,总以汗出为度。
小结
上四条论述了汗法最宜使用的时令,发汗的要求,汗出的程度,汗后不同情况的处理,以及汗法使用剂型的选择等,可以看作是本篇的总论。以下将分别论述汗法的适应证。
复习思考题
结合桂枝汤方后注,谈谈使用汗法时应当注意的事项。
单元2
太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
桂枝二两,去皮 芍药三两 甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
上五味,以水七升,煮取三升,去滓。温服二升。啜粥,将息如初法。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔42〕条。
脉浮而数者,可发汗,属桂枝汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔52〕条。
阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,属桂枝汤证。
〔讲解〕见《阳明病篇》第〔234〕条。
夫病脉浮大,问病者,言但便鞕耳。设利者,为大逆。鞕为实,汗出而解。何以故?脉浮,当以汗解。
〔讲解〕本条论述表证兼见大便硬,当发汗解表。
脉浮大主表有邪。大便硬或是因表气不和而致里气不利,或是兼有里实。然二者皆当先发汗解表为是。假设使用泻下之法,则为大错。“设利者”之“利”,作动词解。
伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火必谵语。弱者发热脉浮,解之当汗出愈。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔113〕条。
病人烦热,汗出即解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉浮虚者,当发汗,属桂枝汤证。
〔讲解〕见《阳明病篇》第〔240〕条。
病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,属桂枝汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔53〕条。
病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,属桂枝汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔54〕条。
脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,可发其汗,宜麻黄汤。
麻黄三两,去节 桂枝二两 甘草一两,炙 杏仁七十个,去皮、尖
上四味,以水八升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓。温服八合。温复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝将息。
〔讲解〕见《辨脉法》。本条补充了治疗方药。
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外未解者,尚未可攻,当先解其外,属桂枝汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔106〕条.
太阳病,下之微喘者,表未解也,宜桂枝加厚朴杏子汤。
桂枝三两,去皮 芍药三两 生姜三两,切 甘草二两,炙 厚朴二两,炙,去皮 杏仁五十个,去皮、尖 大枣十二枚,擘
上七味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔43〕条。
伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,属麻黄汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔55〕条。
阳明病,脉浮无汗而喘者,发汗则愈,属麻黄汤证。
〔讲解〕见《阳明病篇》第〔235〕条。
太阴病,脉浮者,可发汗,属桂枝汤证。
〔讲解〕见《太阴病篇》第〔276〕条。
太阳病,脉浮紧,无汗发热身疼痛,八九日不解,表证仍在,当复发汗。服汤已微除,其人发烦、目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。属麻黄汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔46〕条。
脉浮者,病在表,可发汗,属麻黄汤证。一法用桂枝汤。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔51〕条。
伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,一云大便青。知不在里,续在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,属桂枝汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔56〕条。“续”作“仍”,二字义同。
下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
四逆汤方
甘草二两,炙 干姜一两半 附子一枚,生,去皮,破八片
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓。分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。
〔讲解〕见《厥阴病篇》第〔372〕条。
下利后,身疼痛,清便自调者,急当救表,宜桂枝汤发汗。
〔讲解〕参见《太阳病中篇》第〔91〕条。
太阳病,头痛发热,汗出,恶风寒者,属桂枝汤证。
〔讲解〕见《太阳病上篇》第〔13〕条。
太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,属桂枝汤证。
〔讲解〕见《太阳病上篇》第〔12〕条。
太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风,属桂枝汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔95〕条。
太阳病,下之后,其气上冲者,属桂枝汤证。
〔讲解〕参见《太阳病上篇》第〔15〕条。
太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
〔讲解〕见《太阳病上篇》第〔24〕条。
烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上撞心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。
桂枝五两,去皮 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘 芍药三两 生姜三两,切
上五味,以水七升,煮取三升,去滓。温服一升。本云,桂枝汤今加桂满五两。所以加桂者,以能泄奔豚气也。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔117〕条。
太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,宜桂枝加葛根汤。
葛根四两 麻黄三两,去节 甘草二两,炙 芍药三两 桂枝二两 生姜三两 大枣十二枚,擘
上七味,以水一斗,煮麻黄、葛根减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,复取微似汗,不须啜粥助药力,余将息依桂枝法。注见第二卷中。
〔讲解〕见《太阳病上篇》第〔14〕条。
太阳病,项背强几几,无汗恶风者,属葛根汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔31〕条。
太阳与阳明合病,必自下利,不呕者,属葛根汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔32〕条。
太阳与阳明合病,不下利但呕者,宜葛根加半夏汤。
葛根四两 半夏半升,洗 大枣十二枚,擘 桂枝去皮,二两 芍药二两 甘草二两,炙 麻黄三两,去节 生姜三两
上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升,复取微似汗。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔33〕条。
太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,宜葛根黄芩黄连汤。促作纵。
葛根八两 黄连三两 黄芩三两 甘草二两,炙
上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓。分温再服。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔34〕条。
太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,属麻黄汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔35〕条。
太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,属麻黄汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔36〕条。
太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。
大青龙汤方
麻黄六两,去节 桂枝二两,去皮 杏仁四十枚,去皮、尖 甘草二两,炙 石膏如鸡子大,碎 生姜三两,切 大枣十二枚,擘
上七味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升。温服一升,复取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,勿更服。若复服,汗出多者亡阳,遂一作逆虚,恶风,烦躁不得眠也。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔38〕条。
阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿。刺之小差,外不解。过十日脉续浮者,与小柴胡汤;脉但浮,无余证者,与麻黄汤;不溺,腹满加哕者不治。
小柴胡汤方
柴胡八两 黄芩三两 人参三两 甘草三两,炙 生姜三两,切 半夏半升,洗 大枣十二枚,擘
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。
〔讲解〕见《阳明病篇》第〔231〕条与〔232〕条。
太阳病,十日以去,脉浮而细,嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔37〕条。
伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,可与大青龙汤发之。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔39〕条。
伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而欬,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,宜小青龙汤。
麻黄二两,去节 芍药二两 桂枝二两,去皮 甘草二两,炙 细辛二两 五味子半升 半夏半升,洗 干姜三两
上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。温服一升。若渴,去半夏,加栝蒌根三两;若微利,去麻黄,加荛花如一鸡子,熬令赤色;若噎,去麻黄,加附子一枚,炮;若小便不利,少腹满,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮、尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。注见第三卷中。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔40〕条。
伤寒,心下有水气,欬而微喘,发热不渴,服汤巳渴者,此寒去欲解也。属小青龙汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔41〕条。
中风往来寒热,伤寒五六日以后,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,烦心喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞鞕,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或欬者,属小柴胡汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔96〕条。
伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,属小柴胡汤证。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔99〕条.
伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。
柴胡四两 黄芩一两半 人参一两半 桂枝—两半,去皮 生姜一两半,切 半夏二合半,洗 芍药一两半 大枣六枚,擘 甘草—两,炙
上九味,以水六升,煮取三升,去滓。温服一升,日三服。本云,人参汤作如桂枝法,加半夏、柴胡、黄芩,如柴胡法,今著人参作半剂。
〔讲解〕见《太阳病下篇》第〔146〕条。
少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无证,故微发汗也。
麻黄二两,去根节 甘草二两,炙 附子一枚,炮,去皮,破八片
上三味,以水七升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓。温服八合,日三服。
〔讲解〕见《少阴病篇》第〔302〕条。
脉浮,小便不利,微热消渴者,与五苓散,利小便,发汗。
猪苓十八铢,去皮 茯苓十八铢 白术十八铢 泽泻一两六铢 桂枝半两,去皮
上五味,捣为散,以白饮和,服方寸匕,日三服。多饮煖水,汗出愈。
〔讲解〕参见《太阳病中篇》第〔71〕条。
小结
从上述所集桂枝汤类解肌发汗法;麻黄汤散寒发汗法;大青龙汤发汗清热法;小青龙汤发汗化饮法;葛根汤类发汗疏经法;柴胡汤类和解达表法;麻黄附子甘草汤温经微汗法;五苓散利水发汗法诸条,可以窥得本论汗法运用之大要。诸条虽见于六经各篇,但文字也有不尽相同之处,如言麻黄当去根、节;言五苓散利小便、发汗等等,皆可与六经各篇互证互补。
复习思考题
以本篇(辨可发汗病脉证并治第十六)原文为据,归纳汗法的分类与代表方。
电子版附:
1、原文有“太阴病,脉浮紧,无汗发热身疼痛”,是对第46条的引用。其中的“太阴病”,应为“太阳病”,电子版已改。