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大承气汤《伤寒论》

大承气汤《伤寒论》

〔组成〕大黄四两,酒洗(12克) 厚朴八两,去皮,炙(24克)枳实五枚(15克) 芒硝三合(12克)

〔用法〕以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一、两沸,分温再服。得下,余勿服(现代用法:水煎,大黄后下,芒硝溶服)。

〔讲解〕本方源于《伤寒论》,本方证是实热积滞结于肠胃,灼伤津液,气机不畅,腑气不通,以阳明腑实为主证。在主证中,前人归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”是自觉胃脘闷塞压重感;“满”是指脘腹䐜胀感;“燥”是指肠中的粪便既燥且坚,肠燥津伤;“实”是由于津液被邪热消烁,形成实热积滞,是一种有形的热结。总之,此证病变部位在阳明(胃、肠),病因为热实(可由寒化热,或温热病传入中焦)与积滞壅结肠胃,热结则产生燥实,气滞则产生痞满,主证为传导失常之便秘,其证状虽异,病机则同,均是实热积滞内结肠胃所致。因此,治以峻下热结,釜底抽薪,急下存阴。方中大黄苦寒,荡涤胃肠,泻下通便为君药,辅以芒硝咸寒泻热,软坚润燥,二药相须为用,加强泻热通便作用。热实内结,气机闭塞,燥屎不下,故用厚朴、枳实为佐,消痞除满,通畅腑气,助硝黄推荡积滞,四药合用,共奏峻下热结之效。使塞者通,闭者畅,承顺胃气下行,故名曰“承气”汤。

本方为峻下之剂,使用时中病即止,且勿过用,过用耗伤正气;若气虚阴亏,或表证未解,或肠胃无热结,均不宜使用;孕妇禁用。

〔临床应用〕本方用于阳明腑实证。症见大便不通,矢气频转,脘腹痞满,腹痛拒按,按之硬,不恶寒,反恶热,潮热谵语,手足濈然汗出,舌苔焦黄起刺,或焦黄燥烈,脉沉实。

本方治热结旁流。其症下利清水,色纯青,腹部疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。

本方治热厥、痉病或发狂之属于里热实证者。

若本方去芒硝,且三味同煎,厚朴量改为二两,枳实量改为三枚,名为小承气汤。治阳明腑实轻证。以痞、满、实为主,而燥证不明显,症见胸腹痞满,大便秘结,谵语,潮热,舌苔老黄,脉滑而疾,亦可治疗痢疾初起,腹中胀痛,里急后重者,或治湿温里结,脘腹胀满疼痛,大便不爽或秘结,舌苔老黄者。

若本方去枳、朴加甘草、芒硝,名为调胃承气汤,本方大黄与甘草要同煎,后纳入芒硝,治阳明腑实证,以燥、实为主,而无痞满之证。症见大便不通,发热心烦谵语,舌苔黄燥,脉滑数。亦治肠胃燥热引起的发斑吐衄,口舌生疮,咽喉红肿,齿龈肿痛,大便干燥。

三承气汤均用大黄荡涤肠胃实热。大承气汤硝、黄后下,且加枳、朴行气,故泻下热结之力峻猛,主治痞、满、燥、实俱备阳明热结重证。小承气汤不用芒硝,且三味同煎,厚朴用量较大承气汤少四分之三,枳实亦少二枚,故泻下之功较轻,主治痞、满、实而不燥之阳明腑实轻证。调胃承气汤不用枳、朴,加入甘草,取其和中调胃,下不伤正,虽后纳入芒硝,且大黄与甘草同煎,故泻下热结之力,较与两方和缓,主治阳明热结,燥实在下而无痞满之证。

若本方加赤芍、桃仁、炒莱菔子,名曰复方大承气汤。其功用为通里攻下,行气活血。主治:阳明腑实证而气胀明显者。

〔文献摘录〕吴鞠通:“此苦辛通降,咸以入阴法。承气者,承胃气也。盖胃之为腑,体阳而用阴,若在无病时,本系自然下降,今为邪气蟠蜛于中,阻其下降之气,胃虽自欲下降而不能,非药力助之不可,故承气汤通胃结,救胃阴,仍系承胃腑本来下降之气,……故得各承气。学者若真能透彻此义,则施用承气,自无弊窦。大黄荡涤热结,芒硝入阴软坚,枳实开幽门之不通,厚朴泻中宫之实满,大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故四大也。非真正实热蔽痼,气血俱结者,不用也。”(《温病条辨》)