第一章 中医儿科学的源流和发展
〔自学时数〕2学时
〔面授时数〕
〔目的要求〕
1.掌握中医儿科学的源流和发展的梗概。
2.熟悉中医儿科学在宋代以后的重大发展及解放后的新进展。
3.了解在中医儿科学发展中有重要影响的医家与著作。
本章所述,为中医儿科学的萌芽、形成与发展之简史,所以称之为“中医儿科学的源流和发展”。
中医儿科学源远流长,据现有的历史文献考证,马王堆三号汉墓出土医书及《内经》即有记载。以后,历秦汉、隋唐均有发展,至宋代,以钱乙、董汲、陈文中诸家为代表,对中医儿科学的形成、完善与发展作出了卓越的贡献。至明清,以万密斋、谢玉琼、陈飞霞为代表,对小儿时行疾病的研究,取得了新的成就。解放后,中医儿科学又取得了新进展。
学习本章内容,首先要理清中医儿科学源流和发展的梗概,尤其是宋代以后的发展概貌,在此基础上,着重掌握历代在中医儿科学发展有重大影响的医家及其主要著作。
中医儿科学是中国医学的一个组成部分。古代亦称小方脉、幼科、哑科。祖国医学在儿科疾病方面,很早就有记载。如《素问•奇病论》:“人生而有病巅疾者,病名曰何,安所得之?曰:病名为胎病,此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为巅疾也。”(张景岳注:巅疾者即癫癎也,内经巅癫通用。)此段很清楚地描述了小儿疾病的遗传因素,讨论了病因病机,说明了怀孕期的保养的重要性。这也为“胎养”、“胎教”和“优生”学说提供了依据。
西汉时期,马王堆三号汉墓出土的秦汉以前的古代医学著作《五十二病方》中,亦有“婴儿病痫”,“婴儿瘛”的记载。都反映了儿科学的萌芽。又《史记•扁鹊列传》载有,“扁鹊……闻秦人爱小儿,即为小儿医”。可见当时对妇婴疾病非常重视,并有了小儿专科医生。(见《汉书•艺文志》)。最早的一部药学《神农本草经》就记载有小儿常见病的惊痫瘈疭(师古曰小儿病也)药物数十种,其中如植物药的蚤休、蛇含,虫类药的殭蚕柞蟬、露蜂房;介类药的龟甲;芳香解毒药的麝香、牛黄等,仍为现代儿科所常用。西晋王叔和著《脉经》(公元三世纪初)就论述了小儿脉法:“小儿脉呼吸八至者平,九至者伤,十至者困”的记载。葛洪(生于三世纪末四世纪初)著《肘后备急方》最早记述了危害小儿最大的“天行发斑疮”(天花)的典型症状与流行,以建武中于南阳击虏所感染,乃呼为虏疮,葛氏并有治豌豆疮方。天花是过去危害儿童的烈性传染病,自《肘后方》以后,对这个病的性质和防治逐渐有了认识。此时已流传着第一部儿科专著——《颅囟经》(按:首骨曰颅,脑盖曰囟,乃因小儿初生颅囟未合,小儿与大人不同,故取以名书)。自《唐书•艺文志》以上皆无此书名,但隋《诸病源候论》(书成于公元610年)卷45中记有:“中古有巫方,立小儿《颅囟经》,以占寿夭,判疾病死生,世所相传,始有小儿方焉。”至《宋史•艺文志》始有师巫《颅囟经》二卷,书中提出小儿为“纯阳之体”的观点,对中医儿科学生理特点方面的论述,提供了理论上的依据。书中论述了脉法及惊、痫、癫、疳、痢的证治,对火丹论述尤详。所以,《隋书•经籍志》所载南朝医书中就有小儿科。
隋唐时代,在太医署内,由“医博士”教授医学,其中专设少小科。促进了儿科专业的发展。当时巢元方的《诸病源候论》中介绍小儿疾病多至6卷,列有255候,对病因病理和证候的阐述较详。如《诸病源候论•脐疮候》认为是一种风证,名之为“脐风”、“四六风”、“撮口风”、“噤口风”等,并为了防止这种严重疾病的发生,认真研究了初生儿的“断脐”法和“裹脐”法,以避免感染。这在当时来说,无疑是一种先进的措施。该书还特别提出了“哺露候”,“丁奚候”由哺食过度,伤于脾胃之诊,与《后汉书》王符传:“婴儿常病,伤于饱也”意同。
孙思邈(公元581〜683年)的《备急千金要方》把妇孺医方列于卷首,则是崇本之义。儿科用方达300余首。《千金要方》的“少小孺婴方”,是中医儿科最重要的历史文献,内容丰富,涉及有关小儿的喂养、调理、发育、日常卫生等各个方面,不独是审疾疗病而已。他说凡小儿之病与大人不殊,惟用药有多少为异,其惊、痫、客忤、解颅、不行等九篇合为一卷,其余散见诸篇中,可披而得也。他还主张婴幼儿要在清新空气和阳光中锻炼。序例中说:“天和暧无风之时,令母将儿于日中嬉戏。数令见风日,则血凝气刚,肌肉牢密,堪耐风寒,不致疾病;……”这些认识和措施,对于婴幼儿的健康成长,也是十分重要的。
王焘《外台秘要》40卷(公元752年编成),其中86门均为小儿疾病的防治。论述变蒸有论有方,黑散、紫丸药简功专,用量极小,为后世儿科立方用药作了示范。《外台》论小儿诸疾,实源于《颅囟经》,在内容上较为广泛,在分类上及论究病源和治理方法上所采录都较为详细,可以看出中医儿科在唐代的概况。总之,隋唐医家不仅于麻、痘、惊、疳儿科四大证已有所记载,且治理方法亦都甚详。此外,唐代王超的《水镜图诀》最早记述了小儿的指纹诊法,为后世医家以“虎口三关”观察脉纹形色辨别疾病奠定了基础。
宋代,随着科学文化的发展,推动了医学的进步。北宋钱乙,字仲阳(约公元1035—1117年)是当时最享盛名的小儿医,是中医儿科的一代宗师。而其学出于《颅囟经》。(宋代刘跂撰钱乙传,说,“乙始以颅囟方著山东。”)他专业儿科40余年,学术造诣精湛,与之同时的阎季忠赞其治小儿,赅括古今,著有《小儿药证直诀》,朱记尝所治病二十三证,为儿科验案之始。他远承仲景、华佗、孙思邈经验,创立了五脏虚实寒热证治法则,如以八味地黄丸去桂附(名六味地黄丸)治小儿先天不足诸病,注重补益小儿肾阴;以泻心汤单用黄连一味治疗心气实等,都是结合小儿疾病特点因证制方的。尤其对麻疹的症状,诊断和治疗,几种发疹性病的鉴别,以及常见的惊厥,在钱乙以前的医籍中虽有急、慢惊风的名称,但都语而不详,直到钱乙才有精深的论述,惊风和痫证也有了明确的区别。“疳”是小儿另一种常见病,钱乙把“疳”列为脾胃病,他说:“疳皆脾胃病,亡津液之所作也。”在病因、病机、分类和治疗等方面,都有独到的见解。他用五味异功散即四君子加陈皮,治小儿虚冷吐泻。七味白术散即四君子汤加藿香、木香、葛根,治小儿脾虚肌热,虚热作渴,泄泻。又如钱乙的调中丸,实际就是仲景的理中汤原方。他把小儿的生理病理概括为:“脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热。”与《灵枢·逆顺肥瘦》“婴儿者,其肉脆,血少气弱”之论若符合符契。这一小儿体质特点,至今仍为儿科医家所重视。
南宋刘昉的《幼幼新书》40卷(公元1150年序行)包括病源形色,禀受诸病,急、慢惊风、斑、疹、麻、痘、五疳辨治,以及眼目、耳、鼻、口唇、喉、齿诸条,对痈疽外伤尤为重视,内容很丰富,保留了一些已佚失了的文献资料,是现存的宋代儿科巨著。此外,不著撰人姓氏《小儿卫生总微论方》20卷(公元1216年宋太医局刻本),自初生以至成童,内外五官诸多疾病的证治,均分门别类,详细收录,所谓“保卫其生,总括精微”。其中还明确指出新生儿脐风撮口是由于断脐不洁所致,与大人因破伤而得的破伤风是同一种疾病。并倡用烙饼子(烧红的烙铁)烧灼脐带以预防脐风。
随着当时对烈性传染病的防治不断深入,董汲著的《小儿斑疹备急方论》钱乙为他写序并校正刊行,实为天花、麻疹专书之始。另外,陈文中的《小儿病源方论》载有传统的育儿方法,其《痘疹方论》对痘疹防治亦有一定的影响。王珪说:“宿州陈君手集婴动摄养,痘疮疹方,详备有法,治证有验,起死回生,端如反掌。”(《泰定养生主论》)其《痘疹方论》系论痘疹的一部专著,在虚实寒热的辨证及治法上均有其独到之处。明代儿科名家薜己深得其奥,特为本书校注,可见其影响之深远。
元•朱丹溪(公元1281〜1358年)在其《格致余论•慈幼论》中指出:“乳母禀受之厚薄,性情之缓急,骨相之坚脆,德行之善恶,儿能速肖,尤为关系。……若夫胎孕致病,事起茫昧,人多玩忽,医所不知,儿之在胎,与母同体,得热则俱热,得寒则俱寒,病则俱病,安则俱安,母之饮食起居尤当慎密”。指出了小儿生理、病理特点,对于小儿的保健和疾病的防治,都具有重要意义。他在小儿治则上颇宗钱乙。认为钱乙之方,“立例极好”。他本人的实践经验也很丰富。如“乳下小儿常湿热多,”“小儿食积、痰热、伤乳为病”。故制保和丸。“小儿易怒,故肝病最多,肝只是有余,肾只是不足”。(《丹溪治法心要》)这是依“阳常有余,阴常不足”之说,针对小儿特点提出的论点,是切合实际的。
元代儿科名家曾世荣(公元1252〜1330年)继承了他老师刘直甫五世祖先刘茂先的治疗经验,著《活幼心书》三卷,书中所录治方,又经他自己反复验证,对惊风抽搐的辨证治疗有独特精确之处。他在一首歌诀中说:“四时欲得小儿安,常须二分饥与寒,但愿人皆依此法,自然诸疾不相干”。这是幼儿卫生行之有效的传统方法,对于保障小儿健康是有益的。
明代,封建社会制度虽没有改变,但由于城市工商业和手工业的向前发展,对自然科学有一定的促进作用。徐用宣的《袖珍小儿方》(公元1413年)辑明以前小儿诸家验方,分72门,共624方,各证齐备,叙述详明。冠平的《全幼心鑑》对面部及虎口三关指纹望诊作了详细的描述。薛鎧、薛己(号立斋)父子精于儿科,著《保婴撮要》20卷(公元1555年)。薛已精于小儿脏腑虚实辨证,特别重视脾肾与各脏之间的相应关系,如“风邪所感,宜补脾气。”“凡脾之得疾,必先察其肝、心二脏之虚实而治之。盖肝者脾之贼,心者脾之母也。”这些都是薛己运用易水张洁古学说而发挥的,附有很多验案、验方,对临床参考价值很大。
明代名望很高的儿科世医万全,著有《育婴家秘》、《幼科发挥》(公元1579年)、《片玉心书》等。万氏十分重视胎养(孕期预养)、他还在钱乙“脏腑虚实辨证”的基础上,提出小儿“肝常有余,脾常不足”、“心常有余,肺常不足”、“肾常虚”的观点,对后世儿科生理、病理的特点具有重要的指导意义,对天花、麻疹、惊风等证治有独特见解,如治疗痘疹,摒弃了以往医家的偏见,主张“温补凉泻,各随所宜。”此外,万氏首先应用推拿法于儿科,尤其在治疗上,首重保护胃气,提出五脏以胃气为本,赖其滋养。“如五脏有病,或泻或补,慎勿犯胃气”。万全的这些学术见解和临床经验,对于儿科学术的发展起着积极的推动作用。
明代儿科学仍重痘疹防治,如翁仲仁的《痘疹金镜录》辑诸家精要,未附杂证,亦以补痘科所未及。聂久吾的《活幼心法大全》,乃集痘疹之大成,用药不偏于寒凉,亦不偏于温补,深得中和之理。以及《痘疹慈航》等,立论精详,辨证确切,为清代痘疹防治树立了楷模。费建中的《救偏琐言》,其大旨存于救偏,其总要在于攻毒,乃其审势变以立言,非好与前人为异同也。所论元气流行表里缓急,形色变态之异,死生危愈之期,变化万端,了然心手,附以治验,信而有征。
预防天花自公元十世纪宋代真宗时发明了人痘接种以来,明、清又有了新的进展。张琰总结了前人及自己的经验,编成《种痘新书》(公元1741年)。他说,“余祖承聂久吾先生之教,种痘相传已经数代……以‘佳苗’而引胎毒,斯毒不横,而证自顺。”十七世纪我国种痘技术先后流传到俄罗斯、朝鲜、日本、土耳其并远及欧、非诸国。由此可见,我国的人痘接种法已有数百年之久,比英国人琴纳牛痘法为早,是世界免疫学发展的先驱。
在麻疹方面,明•殷仲春的《痧疹心法》,清•谢玉琼的《麻科活人全书》,认为麻疹以透为主,首立宣毒发表汤,为后人所崇。从这许多宝贵的著作中,可以看到祖国儿科医学对麻疹的防治,积累了极为丰富的经验。
清代儿科学的发展,不仅诊疗水平日益提高,儿科的专著更加繁荣,在《医宗金鑑》中,提出了新生儿假死的抢救方法,已将《幼科杂病心法》、《痘疹心法》、《幼科种痘心法》分作三卷(公元1739年刊行),而张霞谿对其麻疹部分加以阐注,为初学者通其旨。儿科专著影响较大的有夏禹铸《幼科铁镜》,主张“望面色,审苗窍,从外以知内”。他还兼善小儿推拿,他认为有些小儿病可以用推拿代药。因为推、拿、揉、掐四种不同的手法,相当于药物之寒、热、温、平四性,推拿得当,就会收到与药物同样的效果。夏氏还很重视灯火疗法,其治脐风的“灯火十三燋”甚为后世所崇。
陈复正的《幼幼集成》(公元1750年)认为母体的强弱与胎儿的成长及健壮有密切关系,并提出了先天梅毒症。他在书中除论禀赋,护胎元外,尙列保产论,详述“产要”以保母子平安。本书另一特点是,陈氏同样主张小儿勿轻服药。而是应用综合治疗法,内外兼治,或单用外治。其如“灯火疗法”,陈氏认为是“幼科急救妙法”。这是一种行之有效的外治法。这种方法比较简便,容易掌握,过去在民间一般老年妇女都会应用,对一些外寒郁闭的疾患,用之有捷效。此外,还有叶香岩,(公元1673~1769年)的《幼科要略》,徐灵胎评为“字字金玉”王孟英说:“予谓虽为小儿谈法,大人岂有他殊,故于温热论后,附载春温、夏暑、秋燥诸条,举一反三,不仅为幼幼慈航矣。”吴鞠通的《温病条辨•解儿难》也提出“小儿易痉,传变最速,六气明而痉病少”的观点。吴氏不同意前人认为小儿纯阳的说法,同时也不同意纯阳即盛阳。所以他说:“古称小儿纯阳……非盛阳之谓,小儿稚阳未充,稚阴未长者也”。因而建立了“小儿稚阴稚阳”的学说。
近代何廉臣的《儿科诊断学》认为“诊断为治疗之始,又为治疗之终”,“善诊断者,善治病”。明太祖谕徐达曰:"更涉世故则智明,久历患难则虑周”。吾人临证诊断时最为然,有志研究儿科学者,尙期三复斯言。张山雷(公元1872〜1934年)著《钱氏儿科案疏》以昌明钱氏之薪传,而附后贤验案,以补钱氏之不足,甚是可取。恽铁樵著《保赤新书》,他在《近代中医流派经验选集》中说:“小儿一般惊风,内因于停积,外因于风寒,惊怖,单丝不成线,必三者为缘乃能致病”,“小儿一般惊风将作,有前兆证状,可以从患儿的唇舌、手指、眼睛及人王部的色候观察出来”。可谓大匠示人以规矩矣。以及周岳甫所辑《小儿推拿秘诀》云:“独小儿推拿,尤得其传,转关呼吸,瞬息回春,一指可贤于十万师矣”。此语虽为比喻之词,而实有立竿见影之效。这些著作的问世,更加丰富了儿科的内容。
解放后,中医儿科学的教学工作也在不断地提高,所编写的《中医儿科学》教材,经多次修订和补充,并整理出版了中医儿科专著,如郭振球主编的《中国医学百科全书•中医儿科学》,张奇文主编的《幼科条辨》,王伯岳、江育红主编的《中医儿科学》,何世英主编的《历代儿科医案集成》等。随着中医医学教育的发展,培训了不少中医儿科专业人员,加强了儿科保健工作。推行新法接生,不少地区已基本上消灭了脐风,广泛开展了预防接种,天花在我国已经绝迹;麻疹、白喉、流脑、乙脑等许多严重危害小儿的急性传染病获得了有效的控制,发病率已大为降低。
近年来,中医儿科学术交流也越来越活跃,全国许多省市已相继成立了中医儿科学会,于1983年成立了中华全国中医学会儿科学术委员会,对于促进中医儿科界的团结和推动中医儿科学术的发展,起了积极的作用,将为祖国的幼苗,未来的主人,在预防保健方面作出更大的贡献。
小结
1.儿科学是中国医学的一个组成部分。《内经》早有“胎病”的论述,而且说明了怀孕期的保养,对于小儿优生、优育的重要性。
2.从《史记•扁鹊传》:“扁鹊名闻天下……闻秦人爱小儿,即为小儿医”可见当时巳经有了专科医生。
3.晋•葛洪著《肘后备急方》最早记述了危害小儿最大的“天行发斑疮”。此时已流传着第一部儿科专著《颅囟经》。
4.隋唐时代,在太医署内,由“医博士”教授医学,其中专设少小科,促进了儿科学专业的发展,孙思邈《备急千金要方》把妇孺医方列于卷首,则是崇本之义。
5.随着火药、罗盘、造纸、印刷术的大发明,科学文化的发展,推动了医学进步。北宋钱乙是当时最享盛名的小儿医,是中医儿科学的一代宗师。
6.元代朱丹溪在所著《格致余论•慈幼论》中指出:乳母禀受的厚薄,性情之缓急,骨相之坚脆,德行之善恶,儿能速肖,尤为关系……曾世荣传刘直甫五世儿科学著《活幼新书》,总结很多传统方法。
7.明代名望很高的儿科世医万全著有《育婴家秘》、《幼科发挥》等,他十分重视胎养。清代夏禹铸《幼科铁镜》重望诊。审苗窍,“从外以知内”;陈复正的《幼幼集成》认为母体的强弱与胎儿的成长及健壮有密切关系,并认为"灯火疗法”是“幼科急救妙法”。
8.解放后,中医儿科学的教学工作也在不断地提高,广泛开展了预防接种,天花在我国巳经绝迹,麻疹、白喉、流脑、乙脑等严重危害小儿的急性传染病,获得了有效的控制。
复习思考题
1.简述中医儿科学源流与发展概况。
2.宋以后,中医儿科学有哪些重要的发展?有哪些作出了重要贡献的医家?他们各有何代表作?提出了哪些重要的学术观点?
3.解放后,中医儿科学有哪些新进展?