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胎黄

胎黄

胎黄又名”胎疸”。是指初生儿皮肤、目睛、小便俱现黄色的一种病证。多由孕母湿热寒浊遗于胞胎,或由临产、产后婴儿感邪所致。临床通常分为阳黄、阴黄和瘀黄。阳黄因于湿热,色泽鲜明如橘,治以清利;阴黄因于寒浊,色暗淡如烟薰,治以温化;瘀黄因于气滞血瘀,其色深晦无华,或兼见瘀点瘀斑,治以行气活血。又有正虚邪陷,神明受扰,昏迷抽搐者,乃至危之候,尤当审证求因,变通施治。

本病仅限于新生儿期,倘出生后百日以上,或久病不愈而并发黄疸者,不属本病范畴。

〔病因病机〕

胎黄的病因既有湿、热、寒、瘀之异,又有先天、后天之别。其发于先天者,每因孕母湿热薰蒸或湿浊传胎;其受于后天者,多由产程之中或分娩之后,婴儿自身为湿热寒瘀所袭。盖小儿脏腑娇嫩,形气未充,稚阴稚阳,不堪邪扰,脾常不足,健运无力,感受邪毒之后不能及时转输,郁结中焦,致使肝胆疏泄失常;或气机壅滞,脉络瘀积,影响胆液不能循经脉流行,致使胆汁外溢肌肤,而成胎黄。

(一)湿热薰蒸

1.先天禀受:孕母过食肥甘滋腻,伤及脾胃,蕴滞生热,或情志抑郁,肝气不畅,木郁克土,脾失健运,湿从内生,郁而化热,湿热薰蒸胞胎;孕母恣食辛辣香燥,津液耗伤,热邪化毒,瘀结在血,伤于胞胎。

2.后天感邪:婴儿在产程中或产后,感受湿热邪毒,蕴结中焦,升降失调,邪无出路,壅遏肝胆。

由于孕中同体,产后哺乳,先天后天之邪往往交互影响患儿,致使肝胆郁滞,胆液外溢,横逆肌肤,胎黄遂成。

(二)寒湿阻滞

1.先天禀承:孕母素体虚弱,中阳不振,寒湿内生,脾为湿困,运化失司,寒湿浊邪,遗于胞胎,郁阻中焦,引起肝胆疏泄不畅。

2.后天感邪:婴儿在分娩过程中或初生之后,为湿邪所中,伤及脾阳,中州不运,转输无力,湿从寒化,郁结中焦,伤及肝胆,疏泄不利,泛溢肌肤,致成胎黄。

(三)瘀积发黄

小儿禀赋虚弱,湿热壅遏或寒湿内阻,气机不利,疏泄失常,脉络阻塞,瘀积发黄;或因胎儿发育不全,胆腑隧道不通,胆汁外溢肌肤,致成黄疸。甚者可伴有肚腹膨胀,腹壁青筋露暴,胁下癥块肿硬,称为瘀黄。

黄疸病因病机虽错综复杂,然小儿纯阳之体,诸因素多从热化,故临床以湿热郁蒸最为常见。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

1.婴儿出生后,24小时内面目皮肤发黄,历经10天左右仍不清退;或反复出现,且日益加重者。

2.阳黄:黄色鲜艳明亮如橘皮,溲黄如梔子汁,伴有便结、烦躁、舌红、苔黄。

3.阴黄:黄色晦暗如烟薰,腹胀、便溏、神疲、肢倦、舌淡、苔白。

4.瘀黄:黄色紫暗或兼见瘀斑痞块。

本病应与生理性黄疸、黄疸、脐湿、脐湿发黄,毒邪发黄相鉴别。

(1)生理性黄疸:①黄疸多出现于出生后2〜4天,黄色较淡,7〜10天后自行消退;②体虚患儿,黄疸消退时间可延长至2周以上;

(2)黄疸:①婴儿出生后肤目发黄;②属小儿外感湿热之邪发病;

(3)脐湿、脐疮发黄:①有新生儿脐部接触不洁水液史;②患儿脐部湿润溃破或局部红肿;③伴有精神萎靡、烦躁、发热等症。

(4)毒邪发黄:①患儿脐部、皮肤和口腔、呼吸道等处有化脓性病灶;②常伴有发热、烦躁、惊厥、抽搐等,临床称为“疮毒走黄”。

(二)论治要点

阳黄者,治以清利,热重者用茵陈蒿汤;湿重者佐以茵陈四苓散。阴黄者治以温化,方用茵陈理中汤,寒重者酌加附片,重用干姜;湿重者辅以平胃散化裁。瘀黄者治以化瘀消积,利湿退黄,方用茵陈蒿汤加枳实郁金,其瘀斑、癥块明显者,酌加桃仁、红花、泽兰叶等增强活血化瘀之功。

(三)常见证治

1.湿热薰蒸:

证候:周身皮肤及双目白睛发黄,色泽鲜明,或伴有发热,小便颜色深黄或短赤,大便干结,或便溏秽臭。舌质红,苔黄腻,指纹色紫。甚者烦躁不安,口渴,呕吐,腹胀,神昏、抽搐。

治法:清热利湿,利胆退黄。

方例:甘露消毒丹。

若湿重于热,黄疸不深,舌苔白滑者,可用茵陈四苓散。

2.寒湿阻滞:

证候:面目皮肤发黄,颜色淡而晦暗,或黄疸日久不退,神疲身倦,四肢欠温,纳少易吐,大便溏薄色灰白,小便短少,甚或腹胀气短。舌淡苔腻,脉濡缓,指纹淡红。

治法:温中化湿,益气健脾。

方例:茵陈理中汤。

3.瘀积发黄:

证候:面目皮肤发黄,颜色较深而晦暗无华,日益加重,右胁痞块质硬,腹部胀满,神疲纳呆,食后易吐,小便黄短,大便灰白,或见瘀斑、衄血、唇色暗红,舌见瘀点,苔黄。

治法:化瘀消积,疏肝退黄。

方例:茵陈蒿汤加枳实、郁金。

若血瘀明显,见胁下瘩块,唇舌暗红,舌见瘀点者,可加桃仁、红花、泽兰以助活血化瘀之力。

(四)临证权变

若湿热炽盛,扰动肝风,其来势迅猛险峻,病多危殆。证见面目全身俱黄,色如橘皮,精神萎靡、嗜睡,阵阵尖声哭叫,口角抽动或全身抽搐,或不吃不哭,角弓反张,前囟隆起,舌绛无苔,治当养血熄风、平肝止痉,方用羚羊钩藤汤加减。若黄疸持续不退,正不胜邪,突发暴脱者,证见黄疸多发生于出生后24小时之内,来势急骤,黄疸迅速加深,持续不退,并见面色苍黄、浮肿、气促,嗜睡,四肢厥冷等,治当益气固脱,温阳救逆,方用独参汤、参附汤或参麦散化裁。

〔调护〕

1.婴儿出生后,即应密切观察皮肤色泽的情况,注意有没有黄疸出现,出现过早,或消退过迟;或黄疸逐渐加深;或黄疸退后再现,反复发生,都应及早考虑其性质系属生理性,抑或病理性。

2.注意观察患儿的全身证候:有无精神萎靡、嗜睡、吮乳困难,惊惕不安,两目斜视,四肢强直或抽搐等,以便及早发现和治疗。

3.注意保持婴儿皮肤、脐部及臀部的清洁,防止破损感染,以免邪毒入侵。

〔应用例案〕

蒋某,男,52天,住肥东县搬运站。

1972年4月24日初诊:头胎,八月早产,母乳不足,人工喂养。出生十日,全身发黄,日渐加深,大便灰白,一日三、四次,硬而不稠,便时不畅,烦啼不安,吮乳不多,偶尔涌吐……曾住某院,拟诊“先天性胆道畸形”,保守治疗无效,就诊于中医。临证分析:早产婴儿,先天不足,缺乳喂养,后天失调,承受母气,湿热内生,胎毒壅盛,酝于肝胆,肝不疏泄,胆失分利,胆汁外渍,溢于肌表,肝郁成瘀,积而成聚,故目黄肤黄,肚膨胁块,尿色黄浊,粪色灰白。指纹深紫,烦啼不安,更是胆阻瘀塞之征。药用辛开苦降之品,开其郁闭,泄其邪毒。处方:

川黄连0.6克 生大黄0.5克(后下) 川黄柏1克 茵陈3克 附片0.6克 干姜1克 云茯苓3.5克 生山梔1.2克 车前子2.5克煎水频频予饮。

次诊 上方加减6剂,诸症减缓,改用苦泄通利,除去辛开之品,以免过用劫阴耗津。处方:

绵茵陈3.5克 山梔1.2克 川黄柏1.2克 生白术2.5克 焙内金3克 川黄连0.6克 云茯苓3克 泽泻3克 车前子2.5克

上方加减连服10余剂,诸证悉除。后改用健脾渗湿,分利消导,培补后天之本,间日一剂,连服10余剂。

:本案系初生芽孩,由于脏腑娇嫩,形气未充,毒邪久蓄,

无以输泄,郁于胆肝,困于脾胃,瘀塞于内,渍溢于外,证见黄疸日深一日,吐乳腹膨粪白尿黄,烦啼不安。用药取辛以开之,苦以降之,寒热并用,先攻后补。方中附子配大黄,干姜配黄连,苦降不寒,辛开不燥。佐清热利湿,调气健脾,药味冲和,诸证渐平。(杨以阶著:《儿科临证验案》安徽科技出版社出版)

〔简便验方〕

1.茵陈、金钱草、车前草各15克,甘草5克,连服3~4周。(上海中医学院主编:《中医儿科学》上海科技出版社出版,1979年版)

2.玉米须30克,田基黄、车前子各15克,甘草5克。水煎分数次服。

〔文献摘录〕

《诸病源候论•胎疸候》:“小儿在胎,其母脏气有热,薰蒸于胎,至生下小儿,体皆黄,谓之胎疸也”。

《小儿卫生总微论方》:“有自生下面身深黄者,此胎疸也,……黄病者稍轻,疸病者极重”。

《幼科发挥》:“疸有二证,有因天地湿热之气而发之者,有因水谷之湿热而发之者。”此胎黄之候,皆因乳母受湿热而传于胎也”。

《格致余论•慈幼论》:“儿之在胎,与母同体,得热则俱热,得寒则俱寒”。

《幼科准绳》:“小儿生下遍体面目皆黄,状如金色,身上壮热,大便不通,小便如梔汁,乳食不思,啼哭不止,此胎黄之候……凡有此证,母子皆服生地黄汤及地黄饮。若自生后而身黄者,胎黄也,经云:“诸疸皆热。色深黄者是也,犀角散主之”。

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