呕吐
呕吐
呕吐又名“吐逆”,是多种原因导致的呕吐乳食为主症的病证。临床以乳食由胃中经口呕吐而出为主要特征。本证发病无年龄和季节限制,但夏秋季节易于罹患。
呕吐之发生,多因外感犯胃,内伤饮食,蝈虫侵扰或跌仆惊吓等导致胃失和降,气逆于上所致。婴儿哺乳后,乳汁自口角溢出,称“溢乳”,多为乳哺过量或过急所致。
本篇讨论的主要内容是由伤食、胃热、胃寒、肝气犯胃、惊恐等引起的呕吐。至于因外科急腹症、中毒、蛔虫窜扰等引起的呕吐,均不在本篇讨论范围。
〔病因病机〕
临床可由乳食积滞、胃有积热、脾胃虚寒、肝气犯胃、跌仆惊恐等因所致。
(一)哺乳不当,乳食积滞,小儿之胃容物不多,功能未臻完善,如哺乳不当,乳食过多,或较大儿童恣食生冷、肥腻等不易消化的食物,积滞中脘,损失脾胃,以致胃不受纳,脾失运化,升降气机失调,其气上逆而发生呕吐。
(二)胃有积热 乳母嗜食辛辣、炙煿之品,乳汁蕴热,儿食母乳,以致热积于胃,或较大儿童过食辛热之品,或感受夏秋湿热,热积胃中,皆可致脾胃升降失常,导致胃气上逆,而发生呕吐。
(三)脾胃虚寒 乳母喜食寒凉生冷,或小儿过食生冷瓜果,或脾胃素虚,均可致脾胃虚寒,引起呕吐。
(四)肝气犯胃 因坏境不适,或所欲不遂,或遭受打骂等,均可致肝气不舒,横逆犯胃而呕吐。
(五)跌仆惊恐 小儿神志怯弱,易受感触,若骤见异物,暴受惊恐,惊则气乱,恐则气下,以致气机逆乱,肝胆不宁,横逆犯胃而发生呕吐。如小儿素蕴痰热,偶然跌仆惊恐,一时气血逆乱,痰热上涌,亦可发为夹惊呕吐。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
1.呕吐清水,为胃寒。呕吐苦水黄水多为胆热犯胃。呕吐宿食腐臭,多为食滞。
2.寒吐多发于饮食过后,移时方吐,呕吐物清冷淡白,多为不消化之乳片,食物。热吐则食入即吐,随食随吐,呕吐物酸败腐臭,气热喷人。惊吐则多见频吐清涎,心烦不安,睡中惊惕、腹痛多啼。
3.呕吐的病因不同则兼证也不相同;如因寒滞者兼腹痛;因食滞者兼胀满;因气逆者兼见胀痛连于胁下;因外感者兼头痛恶寒;虚寒呕吐,必兼肢冷便溏虚寒征象等。
4.辨外感与内伤:外感六淫之呕吐,其发病多突然,伴有表证。内伤呕吐,起病缓慢,多见里证。
呕吐应与哕、反胃相鉴别:
1.哕:又称干呕,多见于较大儿童,哕时多有声无物,为一种嗳气症状。
2.反胃:以食后脘腹胀满,朝食暮吐、暮食朝吐、宿食不化为主要特征,起病较缓慢,缠绵难愈,伴见形体消瘦,面色少华、神倦乏力等证。
(二)论治要点
本证以脘腹胀满,嗳气、恶心、吐物酸馊或清稀痰液为主症。无论何种原因所致,皆因胃气上逆而成。治宜去除病因,和胃降逆,标本同治,而不能见呕止呕。此外,治疗呕吐要注意药物的配伍宜忌,一般含油质多及有腥臭气味之药物,多不宜作止呕之剂,如瓜蒌仁、桃仁、阿魏等。而橘皮、生姜、法夏、代赭石等,多为治呕要药,可辨证选用。
(三)常见证治
1.宿食伤胃:
证候:吐出物多呈酸臭乳块或不消化食物。不思乳食,口气臭秽,腹部作胀,大便秘结,或泻下酸臭,舌苔多厚腻。
治法:和胃导滞。
方例:伤乳为主者,消乳丸;伤食为主者,保和丸。
若呕吐较频者,可加少许生姜汁。若大便秘结者,可酌加枳实、大黄。
2.胃热上冲:
证候:食入则倾吐,呈喷射状,呕吐酸臭,口渴喜饮,身热烦躁,唇干面赤,大便气秽或秘结,小便黄短,舌红苔黄,脉象滑数。
治法:清热和胃。
方例:黄连温胆汤。
若口干燥渴、舌红乏津者,加石斛、麦冬。
3.胃寒上逆:
证候:起病较缓,病程较长,食久方吐,或朝食暮吐,吐出物多为清稀痰水,或不消化残余乳食,不酸不臭,时作时止,面色㿠白,精神疲倦,四肢欠温、或腹痛绵绵,大便溏泻,小便清长,舌淡苔白,脉细少力。
治法:温中散寒。
方例:丁蔻理中汤。
若腹痛绵绵者,加肉桂。四肢逆冷者,加附子。若阴寒过甚、格阳于外、服药即吐者,可于方中加黄连少许反佐给药。食欲不振者,加焦山楂、炒谷芽、炒麦芽、神曲等。
4.肝气犯胃:
证候:呕吐酸水,或嗳气频频,胸胁胀痛,精神郁闷,易怒多啼,舌红,苔多薄腻。
治法:疏肝理气。
方例:解肝煎。
若烦躁口苦、舌红苔黄者,加左金丸。
5.惊恐气逆:
证候:多发生于暴受惊恐后,以呕吐清涎、面色忽青忽白、心神烦乱、睡卧不安或惊惕哭闹为主要症状。
治法:镇惊止吐。
方例:定吐丸。
若头晕目眩者,加菊花、天麻。惊惕不安者,可加磁石、朱砂。亦可选用二陈汤加黄连、竹茹、甘菊、钩藤。
(四)临证权变
一般性呕吐,只要药证相合,多能向愈。如果失治或治疗不当,每生变证:如实证呕吐若治疗失宜,缠绵不愈,脾胃受损,即可转为虚证呕吐。如肝气犯胃,郁而化热,耗伤胃阴,可导致胃阴不足之呕吐。呕吐中虚,多食滋补,可使虚中夹滞不化。呕吐日久而饮食难进,形体消瘦者,常为脾胃衰败之危重证。
〔调护〕
1.注意饮食,宜定时定量,不宜太饱,食物宜新鲜、清洁。不要过食辛辣、炙煿和肥腻的食物。
2.哺乳不宜过急,以防吞进空气。哺乳后,可抱正身体,轻拍背部,使吸入的空气得以排出。
3.轻证呕吐可进易消化的流质或半流质食物,宜少量多次进食。重证呕吐应暂予禁食。
4.呕吐时令患儿侧卧,以防呕吐物呛入气管。
5.喂药时药液不要太热,服药宜缓、可采用少量多次服法,必要时可服一口,停一息,然后再服。
〔应用例案〕
张某某,女,9岁。患呕吐清涎一年余。1973年4月,患儿进食萝卜菜汤后,半日许即见腹胀,呕吐,内容初为未消化食物,继则吐出黄苦水。某卫生医院诊为“急性胃炎”,经治好转。其后每于饮水后半小时左右即吐出清水稀涎,迄今已一年余未愈,特来我处求治。现患儿除前述症状外并伴头晕,目眩,心悸不宁,纳谷不馨,时嗳气,大便溏薄,小便短少,面色萎黄,神疲乏力,形体消瘦,舌质淡胖,边尖有齿痕,舌苔薄白水滑,脉弦细小数。证属脾胃虚损,运化失司,水饮停聚,逆而上泛,发为水逆之证。治以健脾化饮,降逆止呕,予春泽汤加味:
党参9克 桂枝6克 白茯苓9克 炒白术9克 泽泻12克 猪苓6克 代赭石12克(先煎)每日一剂,连服6剂,水煎温服。
药后呕吐清涎未作,大便成形,诸证均减轻,舌质淡胖,苔薄白,脉弦细少力。脾虚有来复之机,饮邪有渐化之势,前方去代赭石,加炙甘草3克,继服5剂,药后诸证已消,惟进食尚少,舌质淡,苔薄白,脉象细弱。饮邪已化,脾虚未复,遂以六君子汤加谷麦芽以调理善后。随访三年,未见复发。(《中医杂志》(1):44 1983)
按:寒伤于脾则胃不受纳,运化失司则水饮停聚,升降失调则发为呕逆。故呕逆为标,脾虚为本。此案以健运中焦立法,佐以温化水饮,且急则治其标,以代赭石之重镇降逆,缓则治其本,以六君子汤善其后,标本同治,故能以矢中的。
〔简便验方〕
1.生姜1它,挖空纳入波蔻一粒,湿纸包定煨热捣烂开水冲取,分数次呷服。用于胃寒呕吐。
2.竹茹10克,橘皮5克,黄连3克,水煎频服,适于胃热呕吐。
3.鲜芦根15克,竹茹9克,煎服;甘蔗汁一小杯,加白萝卜汁一小匙,频服。均可用于阴虚火旺呕吐。
4.陈醋、明矾、面粉各适量。将前药调成糊状,敷两足心,用沙布或旧布片包扎固定。一般于半小时后可起到止呕作用。本法适用于重证泄泻,因呕吐而不能服药者。
〔文献摘录〕
《小儿卫生总微论方》:“吐逆早晚发热,睡卧不安者,此惊吐也。心热则生惊,故睡卧不安而神不宁也,心神不宁则气血逆乱而吐也”。
《古今医统》:“脾为中州,胃为水谷之海,乳哺入胃,脾能克化,然后水谷分其清浊,传导得宜,则无呕吐之患”。
《婴童百问•呕证吐乳证》:“小儿乳哺,不宜过饱,若满则溢,故令呕吐,胃中纳乳,如器之盛物,杯卮之小,不可容巨碗之物,雨骤则沼溢,酒暴则巵翻,理之必然”。
《景岳全书•二十卷•呕吐》:“呕吐一证,最当辨虚实,实者有邪,去其邪则愈,其虚者无邪,则全由胃气之虚也。”又曰:“呕吐虽有火证详例各条,然凡病呕吐者多以寒气犯胃,故胃寒者十属八九,由热者十止一二,而外感之呕,则尤多寒邪,不宜妄用寒凉等药”。
《幼幼集成》:“盖小儿呕吐,有寒有热有伤食,然寒吐热吐,未有不因于食者,其病总属于胃”。