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水肿

水肿

水肿是体内水液潴留,泛溢于肌肤的病证。临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿、尿量减少,或尿色茶红为主要特征。本病四季均可发生,但与脓疱疮有关的病例多发于夏季;与乳蛾、丹痧、感冒等有关的病例,则以冬春季较为常见。一般以3〜8岁小儿发病率为高。其病因主要由外感风邪,湿热内侵,脏腑功能失调,导致水液气化失常所致。

现代医学所称的“肾炎”、“肾病”均可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病产生的原因可分为两类:一是外因,为感受风邪、水湿或疮毒入侵,二是内因,主要是肺、脾、肾三脏功能失调。

(一)感受风邪 肺为水之上源,主一身之气,外合皮毛,风邪外袭,肺气失宣,则不能通调水道,下输膀胱,以致风遏水阻,风水相搏,流溢于肌肤,发为水肿。

(二)湿热内侵 多因疮毒内归于肺脾所致。肺脾同病,通调运化失常,水湿泛滥,发为水肿。若湿热流注下焦,肾热传于膀胱,内伤络脉,可见血尿。此外,气候、居处潮湿,或涉水冒雨,水湿之气入侵,或饮食不节,伤及脾胃,致使脾失健运,不能升清降浊,水湿滞留中州,溢于肌肤,形成水肿。

(三)肺脾气虚 多因肿病迁延日久,肺脾两虚。肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,因此,水不归经而横溢皮肤,渗于脉络,从而产生周身浮肿。

(四)脾肾阳虚 多因先天禀赋不足,后天失调,或水湿内侵迁延不愈,导致脾阳不足,命门火衰。无以温化水湿从膀胱排出,而泛溢肌肤为水肿。故水肿的发生与肺、脾、肾三脏关系密切。正如《景岳全书•肿胀》:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。盖因水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。”因此,肺脾肾三脏之间的关系,实为治疗水肿的关键所在,对临床具有重要的指导意义。

在疾病过程中,少数患儿因正不胜邪,常出现水邪上迫心肺,或邪陷心肝、或水毒内闭等危笃证候。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

1.首先分清寒热、察明虚实:临床上一般以起病急,病程短、面部浮肿明显,肤色光亮而薄,按之凹陷易复者,多属实证、热证。而起病缓慢,病程长、下肢浮肿严重、肤色萎黄,灰滞,按之凹陷难复者,多属虚证、寒证。虚寒之证,在病程中因复感外邪,则可转化为虚中挟实,未虚标实证。实证、热证迁延日久,亦可转为虚证、寒证。

2.辨明病位:病在肺者,其中多以眼睑及颜面为甚,常伴见逆。病在脾者,其肿多以四肢为甚,尤以下肢显著,常伴有脘腹满闷、食少而便溏。病在肺肾者,其肿多以腰腹以下为剧,常伴有怕冷、便溏等症状。

3.注意尿量:一般来说,尿量愈少,浮肿愈甚,变证愈易。尿量增多,浮肿即逐渐消退,而病情开始缓解。

本证应与心脏病、肝脏病所致水肿鉴别:

1.心脏病所致水肿:有心脏病史,下肢先肿,常兼有心悸怔忡,心掣气短,胸闷或胁下痞決,脉结代等证。

2.肝脏病所致水肿:有肝病史,水肿缓起,但以单腹胀大及下肢浮肿较为明显,常兼胁肋满痛、青筋暴露、嗳气不舒等证。

(二)论治要点

本证的治疗,《内经》提出“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈莝”三条基本原则,对后世影响深远,一直沿用至今,其具体治法须根据病情的轻重缓急,病程长短、表里虚实选择运用。风水相搏者,治宜疏风利水。湿热内侵者,治宜清热利湿。肺脾气虚者,治宜健脾益气。脾肾两虚者,治宜温肾健脾。对每一治法的应用,要注意处理好扶正与驱邪的关系。由于水肿的消退,不等于余邪已尽,病根已除,故不宜立即放弃祛邪这一治疗环节而转入纯补之法。若过早补阳则助长热邪,过早补阴则助长湿邪,均可引起水肿复发。在水肿消退后的余邪未尽阶段,食用驱邪而不伤正、扶正而不助邪的和法治疗,待余邪已尽,再根据气、血、阴、阳的偏损情况,合理进行调补善后。此外,对兼有外感风邪者,应标本同治。若水肿严重,腹胀尿少,而体质壮实者,可考虑短期使用逐水法,使水液从大便排出。如体质虚弱的一般不宜用逐水法,但水肿严重不得不用时,应先补后攻,或攻补兼施。当水肿已明显消退后,须继续采用健脾益气的治疗方法。

(三)常见证治

1.风水相榑:

证候:水肿大都先以眼睑开始,继而四肢,甚则全身浮肿,来势迅速,颜面为甚,皮肤光亮,按之凹陷即起,小便少,或有尿血,并有发热,恶风、咳嗽,肢体痠痛、苔薄白,脉浮。

治法:疏风利水。

方例:麻黄连翘赤小豆汤。

若风寒表证明显,有发热恶寒者,去连翘,加荆芥、紫苏、防风。有因风热所致咽痛、乳蛾者,加银花、牛蒡子。浮肿明显、或伴有痒疹者,加浮萍。咳喘痰多者,加葶苈子、炙苏子、炒莱菔子。血尿者,加小蓟、木通、茅根。腰以下肿明显,属湿胜于风者,加黄芪、防己、猪茯苓、泽泻。

2.湿热内侵:

证候:稍有浮肿,或肿不明显,小便黄赤短少,甚至血尿、舌苔黄或黄腻、质红,脉偏数。

治法:清热利湿。

方例:三妙丸合导赤散。

若有皮肤疮毒而热毒较甚者,去苍术,加银花、紫花地丁、蒲公英。风盛搔痒或有湿疹者,加浮萍、白藓皮、地肤子、银花藤。有肉眼血尿者,加小蓟、牡丹皮,或掺三七粉、琥珀粉,另调服。亦可选用五味消毒饮加白花蛇草,茅根、玉米须等。

3.肺脾气虚:

证候:本证常在恢复期或在较长的病程中出现,浮肿不著,或无浮肿,面色少华,倦怠乏力,易出汗,易感冒、舌苔白、舌质偏淡,脉缓弱。

治法:健脾益气,

方例:参苓白术散合玉屏风散。

若迁延日久,肾阴不足,证见舌质红,少苔或无苔,脉细数者,治宜补益肾阴为主,可用六味地黄丸与五子补肾丸。

4.脾肾两虚:

证候:面色㿠白,全身浮肿,以腰腹下肢为甚,按之深陷难起。偏于脾阳虚者,大便多溏,脘腹闷胀,神倦肢冷。偏于肾阳虚者,多见腰痠怕冷,尿淡而频,夜间尤甚,舌胖质淡苔白,脉象沉细。

治法:温肾健脾。

方例:真武汤。

此证亦可用济生肾气丸,以温肾壮阳,利水消肿。如浮肿明显者,加五苓散、五皮饮复方以增强利水之功。

(四)临证权变

若水邪猖獗,上迫心肺,可见全身浮肿,尿量减少,咳嗽气急,心悸胸闷,烦躁不能平卧,咳呛气急,口唇青紫等证,法宜泻肺逐水,温阳扶正,用己椒苈黄丸合参附汤治疗。若心阳欲脱,伴见面色苍白,四肢厥冷,汗多,脉微者,宜急服独参汤或参附龙牡救逆汤,以扶正固脱。若邪陷心肝,可见头痛、眩晕,视物模糊,烦躁,甚或抽搐、昏迷。法宜平肝泄热。方用龙胆泻肝丸。若水毒内闭,可见全身浮肿,形寒肢冷,尿少或尿闭,头晕、头痛,恶心呕吐,甚或昏迷。法宜温阳利水,用真武汤。

〔调护〕

1.注意休息:本证无论轻重,在发病后二周内必须卧床休息。如尿量少,或烦躁,更应绝对卧床休息,浮肿消失、尿量增多,病情逐渐好转,在密切观察下方可逐步增加活动量。

2.调节饮食:浮肿尿少时,则严格控制饮水量,水肿早期可进无盐饮食,待尿量增加,水肿消退,可给低盐饮食。

3.预防感冒,保持皮肤清洁,彻底治疗各种皮肤疮节及乳蛾等。

4.尽量避免使用对肾脏有损害的禽物。

〔应用例案〕

一小童10岁。先因肾囊作胀,俗名“鸡肫臌”,觅单方服之,延四十日后,肢瘦腹胀,脐突而高,作喘,肾囊肿亮,茎肿转累,如螺如索,小便六七日未通,奄奄一息。余诊之,思如此危证,难于下手,急进济生肾气汤大剂,附、桂各一钱,倍车前、茯苓、泽泻。服两剂,小便渐通,一日数滴而已;后服五、六剂,小便渐畅,茎亦直而不转矣;再以原方减轻,服二十剂,腹胀亦消,惟形瘦不堪;后以参苓白术散调理而愈。(余听鸿《诊余集》)

:此肿胀属肾虚,将近十龄之童,前后服桂附各一两余,所谓小儿纯阳一语,亦不可拘执也。

〔简便验方〕

1.荔枝草1〜2两,车前草1两,水煎服,每日一剂,适用于水肿,有利水退肿作用。

2.玉米须,鲜车前草各120克,水煎服,每日一剂。适用于水肿、有利尿消肿,降血压作用。

3.乌鱼一条,赤小豆30克,煮熟后食用,不加食盐。适用于虚肿,有利尿消肿作用。

4.白茅根60克、鸡内金15克、白术15克、广陈皮3克、生姜皮9克,同时葱熨脐部,治小儿重证水肿。

〔文献摘录〕

《诸病源候论•肿满候》:“小儿肿满,由将养不调,肾脾二脏俱虚也。肾主水,其气下通于阴。脾主土,候肌肉而克水,肾虚不能传其水液,脾虚不能治水,水气流溢于皮肤,故令肿满”。

《证治准绳•幼科》:“初得病时见眼泡早晨浮突,至午后稍消……饮食之忌,惟盐、酱、虀、酢、湿面皆味咸能溢水者,并其它生冷物,亦宜戒之,重则半载,轻则三月,须脾胃平复,肿消气实,然后于饮食中施以烧盐少投,则其疾自不再作”。

《幼幼集成•肿满证治》:“治肿当分上下,经曰:面肿者风,足肿者湿。凡肿自上而起者,皆因于风,其治在肺,宜发散之,参苏饮合五皮饮。肿自下而起者。因于肾虚水泛,或因于脾虚受湿,宜渗利之。故仲景云:治湿不利小便,非其治也,宜五苓散合真武场加减”。

《何世英几科医案•肾病综合征》:“以五皮饮加麻黄治疗肾病高度水肿,多数在第五天开始尿量增多,八天后达到高潮,周身水肿迅速消退。……当水肿消退后,即应积极健脾补肾以治本。如果能坚持治疗,部分病儿可取得蛋白尿逐渐减少以至长期稳定的效果”。