水肿

水肿是体内水液潴留，泛溢于肌肤的病证。临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿、尿量减少，或尿色茶红为主要特征。本病四季均可发生，但与脓疱疮有关的病例多发于夏季；与乳蛾、丹痧、感冒等有关的病例，则以冬春季较为常见。一般以3〜8岁小儿发病率为高。其病因主要由外感风邪，湿热内侵，脏腑功能失调，导致水液气化失常所致。

现代医学所称的“肾炎”、“肾病”均可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病产生的原因可分为两类：一是外因，为感受风邪、水湿或疮毒入侵，二是内因，主要是肺、脾、肾三脏功能失调。

（一）感受风邪肺为水之上源，主一身之气，外合皮毛，风邪外袭，肺气失宣，则不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，流溢于肌肤，发为水肿。

（二）湿热内侵多因疮毒内归于肺脾所致。肺脾同病，通调运化失常，水湿泛滥，发为水肿。若湿热流注下焦，肾热传于膀胱，内伤络脉，可见血尿。此外，气候、居处潮湿，或涉水冒雨，水湿之气入侵，或饮食不节，伤及脾胃，致使脾失健运，不能升清降浊，水湿滞留中州，溢于肌肤，形成水肿。

（三）肺脾气虚多因肿病迁延日久，肺脾两虚。肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，因此，水不归经而横溢皮肤，渗于脉络，从而产生周身浮肿。

（四）脾肾阳虚多因先天禀赋不足，后天失调，或水湿内侵迁延不愈，导致脾阳不足，命门火衰。无以温化水湿从膀胱排出，而泛溢肌肤为水肿。故水肿的发生与肺、脾、肾三脏关系密切。正如《景岳全书•肿胀》：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖因水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”因此，肺脾肾三脏之间的关系，实为治疗水肿的关键所在，对临床具有重要的指导意义。

在疾病过程中，少数患儿因正不胜邪，常出现水邪上迫心肺，或邪陷心肝、或水毒内闭等危笃证候。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.首先分清寒热、察明虚实：临床上一般以起病急，病程短、面部浮肿明显，肤色光亮而薄，按之凹陷易复者，多属实证、热证。而起病缓慢，病程长、下肢浮肿严重、肤色萎黄，灰滞，按之凹陷难复者，多属虚证、寒证。虚寒之证，在病程中因复感外邪，则可转化为虚中挟实，未虚标实证。实证、热证迁延日久，亦可转为虚证、寒证。

2.辨明病位：病在肺者，其中多以眼睑及颜面为甚，常伴见逆。病在脾者，其肿多以四肢为甚，尤以下肢显著，常伴有脘腹满闷、食少而便溏。病在肺肾者，其肿多以腰腹以下为剧，常伴有怕冷、便溏等症状。

3.注意尿量：一般来说，尿量愈少，浮肿愈甚，变证愈易。尿量增多，浮肿即逐渐消退，而病情开始缓解。

本证应与心脏病、肝脏病所致水肿鉴别：

1.心脏病所致水肿：有心脏病史，下肢先肿，常兼有心悸怔忡，心掣气短，胸闷或胁下痞決，脉结代等证。

2.肝脏病所致水肿：有肝病史，水肿缓起，但以单腹胀大及下肢浮肿较为明显，常兼胁肋满痛、青筋暴露、嗳气不舒等证。

（二）论治要点

本证的治疗，《内经》提出“开鬼门”、“洁净府”、“去菀陈莝”三条基本原则，对后世影响深远，一直沿用至今，其具体治法须根据病情的轻重缓急，病程长短、表里虚实选择运用。风水相搏者，治宜疏风利水。湿热内侵者，治宜清热利湿。肺脾气虚者，治宜健脾益气。脾肾两虚者，治宜温肾健脾。对每一治法的应用，要注意处理好扶正与驱邪的关系。由于水肿的消退，不等于余邪已尽，病根已除，故不宜立即放弃祛邪这一治疗环节而转入纯补之法。若过早补阳则助长热邪，过早补阴则助长湿邪，均可引起水肿复发。在水肿消退后的余邪未尽阶段，食用驱邪而不伤正、扶正而不助邪的和法治疗，待余邪已尽，再根据气、血、阴、阳的偏损情况，合理进行调补善后。此外，对兼有外感风邪者，应标本同治。若水肿严重，腹胀尿少，而体质壮实者，可考虑短期使用逐水法，使水液从大便排出。如体质虚弱的一般不宜用逐水法，但水肿严重不得不用时，应先补后攻，或攻补兼施。当水肿已明显消退后，须继续采用健脾益气的治疗方法。

（三）常见证治

1.风水相榑：

证候：水肿大都先以眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，小便少，或有尿血，并有发热，恶风、咳嗽，肢体痠痛、苔薄白，脉浮。

治法：疏风利水。

方例：麻黄连翘赤小豆汤。

若风寒表证明显，有发热恶寒者，去连翘，加荆芥、紫苏、防风。有因风热所致咽痛、乳蛾者，加银花、牛蒡子。浮肿明显、或伴有痒疹者，加浮萍。咳喘痰多者，加葶苈子、炙苏子、炒莱菔子。血尿者，加小蓟、木通、茅根。腰以下肿明显，属湿胜于风者，加黄芪、防己、猪茯苓、泽泻。

2.湿热内侵：

证候：稍有浮肿，或肿不明显，小便黄赤短少，甚至血尿、舌苔黄或黄腻、质红，脉偏数。

治法：清热利湿。

方例：三妙丸合导赤散。

若有皮肤疮毒而热毒较甚者，去苍术，加银花、紫花地丁、蒲公英。风盛搔痒或有湿疹者，加浮萍、白藓皮、地肤子、银花藤。有肉眼血尿者，加小蓟、牡丹皮，或掺三七粉、琥珀粉，另调服。亦可选用五味消毒饮加白花蛇草，茅根、玉米须等。

3.肺脾气虚：

证候：本证常在恢复期或在较长的病程中出现，浮肿不著，或无浮肿，面色少华，倦怠乏力，易出汗，易感冒、舌苔白、舌质偏淡，脉缓弱。

治法：健脾益气，

方例：参苓白术散合玉屏风散。

若迁延日久，肾阴不足，证见舌质红，少苔或无苔，脉细数者，治宜补益肾阴为主，可用六味地黄丸与五子补肾丸。

4.脾肾两虚：

证候：面色㿠白，全身浮肿，以腰腹下肢为甚，按之深陷难起。偏于脾阳虚者，大便多溏，脘腹闷胀，神倦肢冷。偏于肾阳虚者，多见腰痠怕冷，尿淡而频，夜间尤甚，舌胖质淡苔白，脉象沉细。

治法：温肾健脾。

方例：真武汤。

此证亦可用济生肾气丸，以温肾壮阳，利水消肿。如浮肿明显者，加五苓散、五皮饮复方以增强利水之功。

（四）临证权变

若水邪猖獗，上迫心肺，可见全身浮肿，尿量减少，咳嗽气急，心悸胸闷，烦躁不能平卧，咳呛气急，口唇青紫等证，法宜泻肺逐水，温阳扶正，用己椒苈黄丸合参附汤治疗。若心阳欲脱，伴见面色苍白，四肢厥冷，汗多，脉微者，宜急服独参汤或参附龙牡救逆汤，以扶正固脱。若邪陷心肝，可见头痛、眩晕，视物模糊，烦躁，甚或抽搐、昏迷。法宜平肝泄热。方用龙胆泻肝丸。若水毒内闭，可见全身浮肿，形寒肢冷，尿少或尿闭，头晕、头痛，恶心呕吐，甚或昏迷。法宜温阳利水，用真武汤。

〔调护〕

1.注意休息：本证无论轻重，在发病后二周内必须卧床休息。如尿量少，或烦躁，更应绝对卧床休息，浮肿消失、尿量增多，病情逐渐好转，在密切观察下方可逐步增加活动量。

2.调节饮食：浮肿尿少时，则严格控制饮水量，水肿早期可进无盐饮食，待尿量增加，水肿消退，可给低盐饮食。

3.预防感冒，保持皮肤清洁，彻底治疗各种皮肤疮节及乳蛾等。

4.尽量避免使用对肾脏有损害的禽物。

〔应用例案〕

一小童10岁。先因肾囊作胀，俗名“鸡肫臌”，觅单方服之，延四十日后，肢瘦腹胀，脐突而高，作喘，肾囊肿亮，茎肿转累，如螺如索，小便六七日未通，奄奄一息。余诊之，思如此危证，难于下手，急进济生肾气汤大剂，附、桂各一钱，倍车前、茯苓、泽泻。服两剂，小便渐通，一日数滴而已；后服五、六剂，小便渐畅，茎亦直而不转矣；再以原方减轻，服二十剂，腹胀亦消，惟形瘦不堪；后以参苓白术散调理而愈。（余听鸿《诊余集》）

按：此肿胀属肾虚，将近十龄之童，前后服桂附各一两余，所谓小儿纯阳一语，亦不可拘执也。

〔简便验方〕

1.荔枝草1〜2两，车前草1两，水煎服，每日一剂，适用于水肿，有利水退肿作用。

2.玉米须，鲜车前草各120克，水煎服，每日一剂。适用于水肿、有利尿消肿，降血压作用。

3.乌鱼一条，赤小豆30克，煮熟后食用，不加食盐。适用于虚肿，有利尿消肿作用。

4.白茅根60克、鸡内金15克、白术15克、广陈皮3克、生姜皮9克，同时葱熨脐部，治小儿重证水肿。

〔文献摘录〕

《诸病源候论•肿满候》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水，肾虚不能传其水液，脾虚不能治水，水气流溢于皮肤，故令肿满”。

《证治准绳•幼科》：“初得病时见眼泡早晨浮突，至午后稍消……饮食之忌，惟盐、酱、虀、酢、湿面皆味咸能溢水者，并其它生冷物，亦宜戒之，重则半载，轻则三月，须脾胃平复，肿消气实，然后于饮食中施以烧盐少投，则其疾自不再作”。

《幼幼集成•肿满证治》：“治肿当分上下，经曰：面肿者风，足肿者湿。凡肿自上而起者，皆因于风，其治在肺，宜发散之，参苏饮合五皮饮。肿自下而起者。因于肾虚水泛，或因于脾虚受湿，宜渗利之。故仲景云：治湿不利小便，非其治也，宜五苓散合真武场加减”。

《何世英几科医案•肾病综合征》：“以五皮饮加麻黄治疗肾病高度水肿，多数在第五天开始尿量增多，八天后达到高潮，周身水肿迅速消退。……当水肿消退后，即应积极健脾补肾以治本。如果能坚持治疗，部分病儿可取得蛋白尿逐渐减少以至长期稳定的效果”。