痹证 附:舞蹈证
痹证附:舞蹈证
痹证是感受风寒湿热之邪所致的病证。临床以肌肉、关节等处疼痛、重着、麻木、酸楚、肿胀和屈伸不利为主要特征。由于感邪之寒热不同,小儿之体质有异,痹证又有风寒湿痹和热痹两大类型。
现代医学所称之“风湿热”、“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”、“多发性肌炎”等可参考本篇内容辨证施治。
〔病因病机〕
本证病因可分外因、内因两种。
(一)外因
1.风寒湿邪闭阻经络:小儿素体虚弱,腠理空疏,若久卧湿地,触冒风雨,风寒湿邪乘虚而入,搏结于肌肉、筋骨、气血痹阻不通而致痛、麻诸症。
2.风寒湿邪,久郁化热:小儿体禀纯阳,感受风寒湿邪,日久易从热化而成热痹,此即《类证治裁》所谓:“初因风寒湿邪郁闭阳分,久则化热致痛”之证。
3.风湿热邪注络成痹:外感风湿热邪,或脾湿内蕴,日久化热,湿热流注关节经络,气血郁滞,导致关节红肿热痛之热痹。
(二)内因
1.阳虚致痹:小儿脏腑娇嫩,气血阴阳易虚,阳虚则卫外不固,腠理空疏,风寒湿邪乘虚侵入而成痹。
2.阳盛致痹:小儿为纯阳之体,阳气偏盛或阴液不充,感邪之后,易从热化,而成热痹。
所以,小儿痹证,是在正气先虚的条件下,外邪侵袭,阻滞经络血脉,气血运行不畅而形成的。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
1.痹证常因风、寒、湿邪或风、湿、热邪杂至而成,但临床表现各有偏重。风邪盛则成“行痹”,因风性善动,故表现为关节游走性疼痛;寒邪盛则成“痛痹”,因寒性凝滞,络阻痛甚,故表现为关节剧痛;湿邪盛则成“着痹”,因湿性重浊,故表现为关节肿胀、麻木、沉着;热邪盛则成“热痹”,因热阳邪,故表现为关节红肿。
2.痹证初起多为风寒湿热之邪侵袭人体,阻闭经络气血,以邪实为主;如反复发作,或渐进发展,由于经络长期为邪气壅阻,营卫不行,湿聚为痰,血滞为瘀,痰瘀互结,多为正虚邪实;病久入深,气血亏耗,肝肾虚损,筋脉失养,遂为正虚邪恋之证,以正虚为主。
3.病程日久,迁延不愈,即能波及脏腑,如络脉瘀阻,可以出现心悸、怔忡的症状,故《内经》指出:“久病不去者;内舍于其合也”。这是辨病程新久时要注意的。
4.痹证发作时间,部分患者可见到㾦㿔或瘾疹,前者多见于关节隆突部位,大如麻豆,坚硬,不易消散,但无触痛。《千金要方》把它作为历节病的症状之一。《类证治裁》亦云:“其历节风痛无定处,遍历骨节,痛如虎啮……风之甚者也,其手指挛曲,身多㾦㿔”。后者多发生于四肢内侧和躯干部,为淡红色不规则环状圈,时隐时现。㾦㿔和瘾诊的出现,不仅有一定的诊断价值,而且其数量的多少和存在时间的长短,与病情的轻重、进退有关。
(二)论治要点
小儿痹证,初病多为实证,治以散邪为先,久病多为虚证,治以扶正为主。风痹痛无定处,多以祛风为主;痛痹疼痛剧烈,重在散寒;湿痹肢体沉重麻木,首先利湿;热痹局部红肿热痛,急宜清热。因此,祛风、散寒、利湿、清热四法,是针对引起痹证的外邪及其偏胜的治疗总则。一般说来,治痹新病忌温补,久病忌苦寒。
(三)常见证治
1.行痹:
证候:肢体关节疼痛,游走不定,涉及多个关节,而以腕、肘、膝、踝为多见,关节屈伸不便,或见恶心,发热等表现,舌苔薄白或白腻,脉象浮或浮缓。
治法:祛风通络为主,佐以散寒燥湿。
方例:防风汤或蠲痹汤。
若臂肩、肘、腕关节痛甚者,为风胜于上,加白芷、桑枝、川芎;若腰、膝、髋、踝关节痛甚,行动不便者,为风湿胜于下,加续断、五加皮、晚蚕砂。
2、痛痹:
证候:肢体关节疼痛,痛有定处,疼痛剧烈,遇寒则痛增,得热则痛减,关节屈伸不利,局部皮肤不仁,触之不热,舌苔白,脉弦紧。
治法:温经散寒为主,佐以祛风燥湿。
方例:乌头汤或乌头桂枝附子汤。
四肢疼痛甚者,酌加海风藤、鸡血藤,关节肿甚者,加五加皮、苡米、晚蚕砂。气血不足者,加黄芪、党参、当归、白芍。
3.着痹:
证候:肢体关节疼痛重着,活动不灵,痛处固定不移,或肌肤麻木不仁,苔白腻,脉濡缓。
治法:利湿活络为主,佐以祛风散寒。
方例:薏苡仁汤。
日久不愈,气血不足者,可用加味黄芪桂枝五物汤,病及肝肾、筋骨者,可用独活寄生汤或三痹汤;因痰瘀阻络而致之局部刺痛,冷痛、麻木、皮色紫黯,关节畸形者,应予化痰祛瘀通络之剂,如法夏、广皮、丹参、红花、䗪虫、蜣螂之类。
4.热痹:
证候:关节红肿疼痛,局部灼热,恶风,发热、多汗、口渴、闷烦不安,舌苔黄燥,脉滑数等热甚之证;或见胸闷脘痞,身重,汗多而粘,面黄,舌苔灰腻或黄腻,或疼痛常以下肢为甚等湿热证。
治法:清热化湿,宣通经络。
方例:白虎加桂枝汤或宣痹汤。
发热甚、咽痛者,加桔梗、生甘草;口渴饮冷,多汗者,加天花粉、麦冬、石斛;皮肤红斑者,加丹皮、生地、玄参;筋脉不利者,加地龙、蚕沙。
(四)临证权变
久病患儿治风宜结合养血,所谓“治风先治血,血行风自灭”,以四物汤加味;治寒宜结合补火(肾阳),阳气足则阴凝散,以真武汤加淫羊藿、杜仲、狗脊、巴戟、牛膝等;治湿宜结合补脾气,所谓“脾旺能胜湿,气足无顽麻。”以补中益气加防风、威灵仙,豨猃草等;出现瘀血症状者,可用身痛逐瘀汤,或大、小活络丹。
〔调护〕
1.平时注意加强体育锻炼、提高身体素质;注意防寒保暖,避免常在潮湿之地嬉戏。避免汗出当风,防止感冒。
2.适当增加营养,以增强抗病能力。
〔应用例案〕
吴某,女,11岁,省民航局家属。
1973年9月30日初诊:发热六十余日,两度高热住院,治之热退,出院又发。最近上午热平,下午热起,体温在38℃以上,咽痛口臭,面色萎黄,四肢削瘦,两膝及足跗酸楚,红肿作痛,难以行走,脉濡而数,舌质红,苔白腻,多次检查抗O、血沉均升高,此属风湿下受,久而化热,蕴于肌体,深达筋络,应以祛风湿、清湿热,佐以宣络为治。处方:
防风4.5克 独活3克 秦艽4.5克 威灵仙3.5克 炒苍术4.5克 汉防己6克 川萆薢6克 五加皮6克 宣木瓜6克 炒川柏3.5克 生薏仁12克 怀牛膝4.5克 5剂。
10月6日复诊:药后肢节酸楚略松,膝肘作痛亦轻,午后仍有低热,守原方加减,加海桐皮6克,豨猃草6克,忍冬藤9克,除牛膝、秦艽、防风,再进5剂。
10月11日三诊:筋络宣和,酸楚已定,低热乃清,苔腻退薄,脉濡,仍按原法施治,处方:
桑寄生6克 豨猃草9克 海桐皮4.5克 石楠叶4.5克 炒苍术4.5克 薏苡仁9克 川萆薢6克 木瓜6克 络石藤9克 忍冬藤9克 5剂。
10月18日四诊:叠进宣风祛湿,清热通络之品,体重肌酸,关节酸痛渐次消失,但不耐行走时间过长,低热早已不起,当循序推进,以求根愈,再守原方增损。加寻骨风6克,鬼箭羽6克,除苍术、黄柏,5剂。
10月24日五诊:诸症消逝,本月22日复查抗O在500单位以下,为巩固疗效,嘱服木瓜丸祛湿清热,每日二次,每次6克,连服一月。(《儿科临床医案》)
按:风湿兼热,感于肌表,循经入络,投用祛湿清热之剂,单用不足以祛邪,须佐宣通筋络之品,反复固旋,服药20剂乃愈。
〔简便验方〕
(一)内服方
1.苍术、滑石、黄柏、川牛膝、桑枝,水煎服,对热痹有效。
2.鸡血藤、海风藤各10克,水煎服,对风寒痹有效。
3.舒筋活络丸,每服一粒,日二次。
4.骨碎补30克,狗肉适量,燉服。
5.老鹤草、豨猃草各10克,水煎服。
(二)外治方
1.川乌30克、草乌30克、松节30克、生南星30克、生半夏30克,研末,酒浸,搽患处。
2.生艾叶15克、生川乌9克、白芷9克、川芎9克、羌活9克,共为粗末,分为两份,各装入布口袋,封口放入水中煎煮,煎时加鲜大葱4〜5根,生姜一片,均捣碎,老酒一杯,煮沸20分钟后,取出一个口袋,将水压干,趁热敷贴痛处,两口袋轮流使用,每次热敷15分钟,每日二次,每剂可用2〜3次,热敷时注意避风,敷后擦干,注意保温。本方适用于痛痹。
3.海桐皮、桂枝、海风藤、路路通、宽筋藤、两面针各30克,水煎,趁热薰洗关节,每日1〜2次,每次20〜〜30分钟,坚持一月以上。
〔文献摘录〕
《类证治裁》:诸痹,良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,久而成痹。
《医宗必读•痹》:治行痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废;大抵参以补血之剂。盖治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者,散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温不能释其凝寒之害也;着痹者,利湿为主,祛风解寒也不可缺,大抵参以补膊补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也。
附:舞蹈证
舞蹈证是由于风湿内侵入脑所致的疾病。临床以四肢运动呈舞蹈样姿式,睡眠时又自行消失为主要特征。
舞蹈证之产生,总由风湿之邪侵入体内,日久不解,郁而化热,灼伤阴血,使筋脉失养,而出现四肢自动。《证治准绳•振顫》曰:“筋脉约束不住,莫能任持,风之象也。”此风非外风之谓,乃“阴血衰则热而风生焉”(《金匮翼•振顫》)
“脑为元神之府”,若风湿之邪直侵于脑,则病深难解,日久化热伤及脑阴,使脑不主神,不能司宰四肢百骸,则见肢体不自主运动,如舞蹈之状。
本病的基本病机是风湿郁久化热使阴血受损,或脑阴被灼使肢体筋脉失其濡养或失其主宰而成。
本病多见于5〜15岁的女孩。患儿记忆力减退,运动乏力,容易激动,举止笨拙,衣着不能自理;最突出的表现是不自主的无意识动作,颜面肌肉抽搐而表现奇异面容,且变换不已,如呶嘴伸舌,抬眉眨眼,似笑非笑;上肢运动过多时有耸肩,握物易掉,阵挛样舞动;下肢运动增强时行路蹒跚易倒,不能直至,有时躯干亦有绕脊柱的扭动。这些不自主的动作,于激动、紧张和厌倦时加剧,入睡后即停止。舞蹈证的病程中,同时伴有痹证者并不多见。根据上述症状,可作诊断。
本病须注意与癎证鉴别,癎为发作性疾病,“发则卒然倒仆,口眼相引,手足搐搦,背脊强直,口吐涎沫,声类畜叫,食顷乃苏”(《古今医案•五癎》)。这与舞蹈证的不自主性运动有别,只要掌握二者特点,不难鉴别。
本病治疗的基本原则是滋阴养血熄风和填充脑阴。
(―)阴血亏虚、筋脉失养
证候:四肢不自主运动,运动不协调,烦躁,表情怪异,可伴有手足心热,舌质淡红,少苔,脉细数。
治法:滋阴养血,兼祛风通络。
方药:防己地黄汤。
(二)脑阴受损
证候:除不自主、不协调的肢体运动外,尙见头目晕眩,或记忆力减退,脉细弱,舌红。
治法:滋阴补脑。
方药:麦味地黄丸加猪脊髓、龟版等。