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黄疸 附:传染性肝炎

黄疸附:传染性肝炎

黄疸又名“黄瘅”,是由于感受湿热疫毒之邪所引起的一种发黄性疾病。临床以面目、皮肤、小便发黄为特征。

本病系由于感受湿热疫毒之邪,从表入里,郁而不达,内阻中焦,脾胃运化失常,湿热蒸腾;或脾胃素虚,湿邪内蕴,或从热化,或从寒化,皆可导致肝失疏泄,胆汁外溢,浸淫肌肤而发为黄疸。

黄疸有阳黄,阴黄和急黄之分。阳黄、阴黄和急黄三者之间在一定的条件下常可互相转化,阴黄可因重感外邪,湿热内蕴,转变为阳黄;阳黄亦可因久治不愈,或失治,误治,病久迁延,损及脾阳,湿从寒化而转为阴黄。若阳黄热毒炽盛,伤及营血,可致髙热、神昏、出血而成急黄。由于小儿阳常有余,阴常不足,故小儿黄疸以阳黄为多见。

〔病因病机〕

湿热疫毒之邪为本病时外因,脾胃虚弱或内伤饮食则为内因。

(一)阳黄

1.外感湿热疫毒:湿热疫毒内侵,阻滞中焦,脾胃运化失常,湿热蒸腾,肝胆疏泄失职,故外溢肌肤而发黄。

2.内伤乳食:乳食积滞,脾胃受损,湿浊内生,湿从热化,湿热互结,阻于中焦,浸渍肌肤而发黄。

3.热毒炽盛:湿热疫毒炽盛,内陷营血,窜入心包,郁而化火。火性急速,故发病急骤,疫毒迫使胆汁外溢肌肤,可见黄疸急速加深,是为急黄。

(二)阴黄

1.寒湿阻滞:素禀脾胃虚弱,或因误治、失治,或大病之后,损及脾阳,以致脾失运化,湿浊内阻,湿从寒化,寒湿阻滞中焦,溢于肌肤而发黄。

2.脾虚血亏:脾胃亏虚则生化之源不足,不能营养于外,致使肌肤不泽,枯萎发黄。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

1.患儿有与黄疸病人接触史。

2.初起多有发热,食欲不振,恶心呕吐,心中懊憹,体倦乏力,小便不利而黄等。

3.阳黄病程较短,黄色鲜明,急黄发病急骤,黄疸迅速加重加深,并见高热、神昏、出血等,证属实热。

4.阴黄病程较长,黄色晦暗,证属虚寒。

本病应与萎黄相鉴别:萎黄的特点是病情较缓,或病程较长,肌肤呈淡黄色,枯萎干燥而无光泽,但两目和小便均不黄,且常伴有心悸、少寐、精神萎靡等症。

(二)论治要点

清热利湿为治疗本病的主要法则。《金匮要略》说:“诸病黄家,但利其小便。”故后世每以淡渗利湿之剂分别用于各种类型的黄疸的治疗,并贯穿于本病治疗的全过程。盖因小便一通,湿有出路,湿邪一去则热邪势孤,热不得炽烈,从而可免除热从火化,热入营血的变证,脾胃功能也能得到一定程度的恢复。然于临床尙须根据不同的病证,分别采用相应的治疗方法。故阳黄者用清热利湿法,阴黄者用温阳化湿法,均需佐以适当的淡渗利湿之剂。前人所谓“治湿不利其小便,非其治也”。

另外,小儿脏腑娇嫩,在临证用药中,大补,峻攻、苦寒、温燥之品均不可太过,否则徒伤脾胃,克伐生机,导致变证。

(三)常见证治

1.阳黄:

(1)热重于湿:

证候:发热,或发热恶寒,身目发黄如橘子色,色泽鲜明,倦怠少食,恶心呕吐,脘腹胀满,腹痛胁痛,大便秘结,小便黄如浓茶,脉滑数,舌质红,苔厚,指纹红紫而滞。

治法:清热利湿,佐以通下。

方例:茵陈蒿汤加车前子、猪苓。

(2)湿重于热:

证候:低热缠绵,或不发热,身目俱黄,但不似热盛者鲜明,头重身困,脘腹胀满,食少纳呆,舌淡润,苔白腻,脉濡缓,指纹红滞而沉。

治法:利湿化浊,佐以清热。

方例:茵陈五苓散。

(3)热毒炽盛:

证候:发病急骤,黄疸急速加重,身目俱黄,呈红黄色,壮热口渴,烦躁不安,腹胀胁痛,或神昏谵语,或鼻衄、齿衄、呕血、便血、皮肤斑疹,小便黄赤,舌质红绛,苔黄褐而燥,脉弦数或细数,指纹红紫,直抵气关。

治法:清营凉血,透热解毒。

方例:犀角地黄汤合黄连解毒汤。

(4)胆道阻滞:

证候:黄疸出现较快,右胁剧烈疼痛,常牵引至肩背,或有发热恶寒或往来寒热,咽干口苦,恶心欲呕,腹胀纳呆,大便色淡灰白,小便短黄而灼热,舌质红,苔黄厚,脉弦数。

治法:疏利肝胆,清热导滞。

方例:大柴胡汤。

2.阴黄:

(1)寒湿郁滞:

证候:黄色晦暗,体倦乏力,精神疲困,胸腹胀满,恶心呕吐,纳呆厌食,四肢欠温,大便稀溏,舌质淡,苔白腻,脉沉滑。

治法:温中健脾化湿。

方例:茵陈术附汤加茯苓、泽泻。

(2)脾虚血亏:

证候:面目及肌肤发黄而不泽,肢软乏力,精神困倦,食欲不振,心悸气短,大便溏薄,舌淡苔白,脉濡细。

治法:健脾温中,双补气血。

方例:圣愈汤加附片、白术、干姜、茯芩。

(四)临证权变

若黄疸缠绵不愈,湿热郁结,可导致肝脾失调,气滞血瘀,证见身目黄而晦暗,皮肤出现蛛纹丝缕,舌质暗红或有瘀斑,胁下痞块胀痛、刺痛等,宜用逍遥散合通瘀煎加减化裁;若兼腹水者,可选用异功散加丹参、当归、赤芍、泽泻、木通之类;若病程中黄疸已退,诸症悉减,仅有脘闷胁痛、神倦乏力、食纳欠佳、大便不调者,可以柴芍六君煎化裁,这是以疏肝健脾而善其后。

〔调护〕

1.注意饮食卫生,以免疫毒从口而入。

2.饮食要定时定量,免伤脾胃。

3.少食油煎、辛辣之物,适当地增加营养。

4.急黄、阳黄之患儿应注意隔离。

〔应用例案〕

张某,男,8岁,合肥铝厂。

起病十余日,始则呕恶作吐,吐出黄色苦水,发热,睛黄,继而全身皮肤金黄,瘙痒,鼻血,口渴喜饮,口气秽浊,大便灰白不畅,小便黄短。舌质红绛,苔黄而糙,脉弦数。处方:

绵茵陈9克 生山栀3.5克 川黄柏4.5克 生大黄3.5克(后下) 炒柴胡3.5克 大生地9克 黑玄参9克 赤芍药3.5克 大青叶9克 云茯苓9克 车前草9克 穿心莲4.5克

二诊:上方3剂,症减过半,原方去赤芍大黄,加垂盆草9克、鸭跖草9克、飞滑石9克、板蓝根9克,续进五剂,症情缓解,后改用疏肝利胆、理脾安中法以善其后。

按:本例患者黄疸来势骤急,内热炽盛,为湿所着,瘀热在里,蕴于中下二焦,盦酝化毒,入络动血,大有直陷厥阴之势。因其热重于湿,故选方茵陈栀子柏皮汤泄热除黄为主,茯苓、车前草辅之,更以柴胡、大青叶、穿心莲等清热解毒,大黄、生地、玄参养阴通腑,急下存阴,俾瘀热外泄,湿邪内化,内外分消,故凑效甚捷。(杨以阶《儿科临证验案》,安徽人民出版社出版,1980年第1版)。

〔简便验方〕

(一)内服法

1.小儿急黄,以丝瓜连皮带子,火烧存性,研末,米汤下,连进数剂。(王伯岳等主编《中医儿科学》,人民卫生出版社出版,1984年版)。

2.茵陈30克、玉米须30克,水煎服。(同上)

3.金钱草30克〜60克 水煎服。(同上)

(二)外治法

1.阳黄:砂仁30克、白糖50克、明矾10克、青背鲫鱼一条(连肠杂全用)。混合放一起捣融如膏。将药膏分作三份,每次取一份,分别贴于神阙、至阴,盖以纱布,胶布固定。一日换药一次,一般2〜3日见效。(同上)

2.阴黄:胡椒(按小儿年龄每岁1粒),元寸0.9克、雄鲫鱼1条(只取背肉两块)。混合捣融如膏。取药膏分贴神阙、肝俞、脾俞三穴(上药为贴三穴之一次量)。盖以纱布,胶布固定,一日一换,一般2~3次见效。(同上)

〔文献摘录〕

《素问•平人气象论》:“溺黄赤安卧者,黄疸……目黄者曰黄疸”。

《伤寒论》:“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者茵陈蒿汤主之”。

《金匮•黄疸病脉证并治》:“黄疸之病,当以十八日为期,”“治之十日以上,反剧为难治,”“若不尿,腹满加哕者不治,”“小便利者可治”。

《肘后方》:“疗黄疸,变成黑疸者多死”。

《幼科发挥》:“疸有二证,有因天地湿热之气而发之者,有因水谷之湿热而发之者”。

《千金翼方》:“凡遇时行热病,必多内瘀发黄”。

《幼幼集成》:“暂去湿热……,黄稍退,即速健脾”。

附:传染性肝炎

传染性肝炎是由于感受疫毒之邪所致的一种传染性疾病。

临床以纳呆、作逆、乏力、倦怠、右胁下疼及黄疸、发热、尿黄、胁下痞块等为主要特征。本病一年四季均可发生,以夏秋季节为多,因此时气候湿热,故疫毒易于侵犯人体。小儿形弱气怯,抗病力差,感受疫毒,辄即发病。但小儿脏气清灵,自身修复能力强,故虽易于罹患本病,病程发展迅速,但亦较成人易于治疗。本病临床分为急性黄疸型、无黄疸型和慢性迁延型三种类型。急性黄疸型肝炎多由湿热所致,治宜清利;寒湿者次之,治宜温化;“急黄”为毒热内犯心肝所致,治宜清热解毒,凉血救阴。急性无黄疸型肝炎有邪在少阳者,治宜和解;有肝郁犯胃者,治宜疏肝和胃;有中焦湿热者,治宜清利。慢性迁延型肝炎有湿困中州者,治宜健脾化湿;有气血瘀阻者,治宜行气活血;有肝肾阴亏者,治宜滋肾柔肝;有脾肾阳虚者,治宜温补中下。

(一)急性黄疸型肝炎

1.湿热蕴结:

证候:面目一身尽黄,鲜明如橘子色,伴有发热、烦急、纳呆、呕逆、厌食油腻、倦怠乏力、皮肤瘙痒、小便黄赤、大便秘结或溏,舌质红、苔黄腻,脉弦滑或弦滑数。

治法:清利湿热,解毒退黄。

方例:茵陈蒿汤加减。

2.寒湿凝滞:

证候:目黄身黄、色泽晦暗、纳减时呕、腹胀胁痛、大便稀溏、畏寒肢冷、体倦身重、舌质淡润、苔白滑腻,脉沉细迟。

治法,温阳化湿,利胆退黄。

方例:茵陈术附汤加藿香、砂仁、赤芍、泽兰;气虚者加党参、黄芪;腹冷者加肉桂。

(二)急性无黄疸型肝炎

1.邪在少阳:

证候:往来寒热、或热重寒轻、口苦咽干、胸胁苦满、神疲肢倦,苔薄白黄,脉细弦或弦数。

治法:和解表里,疏利肝胆。

方例:小柴胡汤加减。

2.肝郁犯胃:

证候:胸闷腹胀、胁满脘痛、纳呆作逆、矢气肠鸣、大便不调、苔白腻、脉弦滑。

治法:疏肝解郁,理气和胃。

方例:柴胡疏肝散合逍遥散化裁。

3.中焦湿热:

证候:纳呆厌油、呕恶作逆、口渴不饮、口苦乏味、右肋胀痛、小便短赤、大便不爽、或见低热,舌质红、苔黄厚腻,脉滑数。

治法:清利湿热、调理中州。

方例:甘露消毒丹加减。

(三)慢性迁延性肝炎

1.湿困中州,脾虚不运:

证候:面黄肌瘦、脘腹胀闷、呕恶纳呆、乏味口淡、肢体困倦、大便不实,舌淡苔白,脉细濡缓。

治法:运化中州,健脾祛湿。

方例:香砂平胃散合四君子汤化裁。

2.气血瘀阻:

证候:肝区刺痛或胀痛、朝轻暮重、食后尤甚,胸脘痞闷,纳呆呕逆,面色晦暗无华,舌质青紫有瘀点,苔薄,脉弦涩不畅。肝脾肿大。

治法:行气活血,化瘀软坚。

方例:膈下逐疲汤加减。

3.肝肾阴亏:

证候:肝区隐痛、晕眩目涩、口渴喜饮、烦热不寐、手足心热、唇燥纳呆、腰膝乏力。舌红无苔,脉弦细数。

治法:滋肾柔肝,养阴清热。

方例:一贯煎加减。

4.脾肾阳虚:

证候:面色㿠白,形寒喜暖,肢冷神疲、脘闷纳呆、完谷不化、腹胀胁痛、足胫浮肿、小便清长,舌淡胖嫩、脉沉细迟。

治法:温中健脾,培补下元。

方例:附桂理中汤加减。

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