白喉
白喉
本病是由于感受时行疫毒之邪所引起的急性呼吸道传染病。临床以咽、喉、鼻等部位粘膜上形成灰白色假膜,伴有咽痛、发热、犬吠样咳嗽等为特征。严重者可见心悸、气短或突然虚脱的危象及肢体瘫痪等症。本病一年四季均可发生,但以秋冬两季为多见。年龄以2〜6岁为最多。发病急骤,传变迅速,严重危害儿童的生命健康。故一经发现,必须及时治疗,并予隔离。
白喉之邪毒,性偏燥热,最易耗伤津液,在整个病变过程中,热、燥、痰是本病的三个要素。热,是致病的原因;燥是阴伤的反应;痰,是病变的产物。三者之间相互影响,严重地关系到疾病的发展和转归。
〔病因病机〕
疫疠邪毒为本病的主要发病原因,气候和体质因素是本病发生的重要条件。秋冬季节,久晴不雨,气候过于干燥之时,疫毒时邪易由口鼻入侵致病。又因燥为阳邪,易从火化而伤阴,若小儿体禀阴虚,或肺胃素有伏燥积热,则燥邪尤易侵犯。故疫毒时邪,侵犯肺胃,化火伤阴,上犯咽喉是本病的主要发病机理。
(一)邪毒在表 疫邪燥火,通过口鼻入侵肺胃,咽喉为肺胃之门户,故初起可见发热恶寒、头痛身疼、咽红喉肿,且有点状或片状的白色假膜。
(二)疫毒化火 疫毒化火,炼液成痰,上冲于咽喉,故证见身热目赤,咽痛,假膜迅速蔓延,颈脖肿胀疼痛,声音嘶哑,咳嗽呈犬吠样。甚则痰火交结,闭阻气道,致使呼吸不利。若邪毒炽盛,白膜可迅速扩展,阻塞气道,则可见鼻煽痰鸣,声如曳锯,口臭气秽,发热烦躁。
(三)毒盛伤阴 燥热化火,耗伤肺胃之阴,肺失清润,喉间干燥,咳声嘶哑,或如犬吠样。肺阴伤则胃热内炽,故见口干,口气臭秽;阴虚则火必上亢,热薰咽喉,毒邪蔓延,故见咽喉红肿,假膜迅速扩展,颜色由白转黄。
(四)毒伤心气 若毒邪不解,或因失治,误治,邪毒犯心,可见面青唇紫、心悸、怔忡、神疲、脉细弱或结代,严重者可突然出现阴竭阳脱而死亡。
(五)毒注经脉 若疫毒流窜经络,阻滞气血,经脉失养,则出现语言障碍、吞咽不利、口眼歪斜、肢体瘫痪等症状。
〔辨证论治〕
(―)辨证要领
1.有与白喉患者接触史。
2.好发于秋冬季节。
3.2〜6岁的儿童发病较多。
4.初起可见发热恶寒、头痛身疼,年龄较大儿童自感吞咽困难。
5.咽喉红肿,喉核处可见白点,2〜3日后白点可迅速融合成膜,边缘清楚,牢固附着,不易剥脱,若强行剥落则易出血。
6.重者假膜迅速扩展到咽颊、悬雍垂、鼻咽部、喉部等,并见声音嘶哑,犬吠样咳嗽,甚则呼吸困难、昏迷、惊厥等。
本病应与乳蛾、丹痧、鹅口疮相鉴别:
1.乳蛾:起较急、发热恶寒,亦伴有𫫇心咽痛,喉核明显红肿,白点或黄白色物限于喉核表面,而不扩展至喉关内外,且易于拭去而不出血。
2.丹痧:重症患者在喉核及其附近,可有膜状渗出物,但不若白喉假膜之不易拭去;其初起亦高热,除咽喉红肿并有红色小痧点外,身上肌肤还遍及红丘疹,舌光滑呈肉红色,上有小粒突起如杨梅状。
3.鹅口疮:口腔粘膜各处有奶块状白膜附着,严重者咽部亦可呈现苔膜,但易于剥脱,多见于体弱的乳儿或长期应用抗菌药物者。
(二)论治要点 本病的治疗,以清热解毒、逐秽化痰、益气养阴为基本法则。但白喉系燥热疫毒为患,故疏风只宜辛凉透达,忌辛温发散;清热只宜辛寒或甘寒之品,忌峻剂攻伐;滋阴只宜甘寒或咸寒清润,切忌温润滞腻。白喉是以咽喉局部形成假膜为主症,故通过局部用药促进假膜的剥脱,能缩短病程和预防咽喉梗塞窒息而造成不良后果。
(三)常见证治
1.风热疫毒:
证候:发热恶寒、头痛、无汗或微汗,咽部红肿疼痛,附有点、片状白腐,不易拭去,吞咽不利,舌质红,苔薄白,脉浮数。
治法:疏风利咽,清热解毒。
方例:除瘟化毒散。
2.毒热炽盛:
证候:壮热面赤,口渴心烦、口中气臭,溲赤便秘,咽部焮红肿痛,喉间假膜较厚、呈黄白色或灰黄色,舌质红,苔黄厚腻,脉洪数。
治法:清热、泻火、解毒。
方例:龙虎二仙汤。
3.阴虚燥热:
证候:咽红而痛,咽部布有白点或白片块,甚则溃烂,喉间干燥少津,低热起伏,面色灰暗,舌红绛少津,苔薄黄,脉细数。
治法:养阴、清热、解毒。
方例:养阴清肺汤。
4.痰热闭塞:
证候:咽喉部白膜增多,蔓延至软颚、悬雍垂,甚至喉咙深部气道阻塞,发热不退,鼻煽声嘶哑,咳如犬吠,喉间痰涎壅盛,痰鸣如曳锯,甚则失音,面色苍白,唇周发绀,烦躁不安,呼吸困难,舌红苔黄,脉滑数。
治法:涤痰通闭、清热解毒。
方例:麻杏石甘汤合瓜蒌贝母散化裁。
(四)临证权变
白喉疫毒之邪入侵后,常出现多种变证:或邪毒损伤心气,临床可见精神萎靡、面色苍白无华、气短心悸、心烦不眠、脉细弱或结代,舌质淡红,苔少,当用益气宁心、通阳复脉之法,如三甲复脉汤加减。若病情继续恶化,证见四肢厥冷、呼吸短促、或恶心呕吐、尿少浮肿等。为阳虚欲脱之象,则应配以益气回阳之参附汤。或热邪伤阴、络脉失养,咽嗌络脉痹阻不通,以致语言哑或含糊不清,吞咽不利等,治宜疏达经络、通利咽喉,可选用善后养正汤。
〔调护〕
1.凡本病之患者,不论证情轻重,都应卧床休息至少二周以上,并应隔离。
2.用淡盐水漱口,以保持口腔清洁。
3.饮食只宜清淡,忌食油膩、肥甘食物。
〔应用例案〕
叶某,女,10岁,住上海。
起病四日,喉旁左右两关腐烂,蒂丁亦去其半,身热不甚,粒米未进。舌质淡红,苔中后薄黄,脉象濡数。处方:
鲜生地18克 京元参9克 冬桑叶30张 金银花9克 汉木通2.5克 鲜石斛12克 甘中黄2.5克 川贝母9克(去心) 青连翘9克 薄荷叶2.5克 川雅连1.5克 鲜竹叶30片 活水芦根30克(去节)
上方一剂,咽喉腐烂渐脱,但觉焮痛,且大便未行。原方加花粉9克,生川军9克,开水泡绞汁冲服,……病遂就痊。(《全国名医验案类编•丁甘仁医案》)
按:此证宗养阴清肺法治中肯綮,服药后反觉焮痛者,乃腐烂虽去而新肉未生之故;大便不通者,系肠腑结热之征。药证相投,勿需易辙,原方加花粉以增强生津养阴之功,加川军以通腑泄热。白喉虽有“忌下”一说,然于临床仍需斟酌,不可拘泥。矧肺与大肠相表里,肠腑通畅,结热下达,肺火自能随之下降。此正是丁氏工巧之所在。
〔简便验方〕
(一)外治法。
1.巴豆朱砂膏:巴豆、朱砂二味研细末,取少许于一般膏药上,敷贴印堂穴;8小时后局部起红紫色小水泡,用针(先以75%酒精消毒)挑破,涂以1%的龙胆紫,24小时后假膜即能缩小,3〜4天完全脱落。(王伯岳、江育仁主编:《中医儿科学》人民卫生出版社出版,1984年版)
2.生熟巴豆散(验方):熟巴豆四粒,生巴豆三粒,去油,研末,吹喉,每次0.2克,适用于假膜痰浊闭塞喉间者(上海中医学院主编:《中医儿科学》上海科学技术出版社出版,1979年10月第1版)
3.锡类散、冰硼散、等吹喉,每日3次。
(二)内服法
1.土牛膝根30克,加水适量,浓煎至400毫升左右,5岁以上200毫升,5岁以下100毫升,日服二次,直至临床症状消失为止。(验方,南通市人民医院)
2.马鞭草全草干品50克,加水1000毫升,煎成300毫升备用。8~14岁100毫升,5岁以下50毫升,日服二次,连服3~5天,若咽拭培养不转阴者,则延长至10天。(验方。衡阳市传染病院)
〔文献摘要〕
《时疫白喉捷要》:“白喉有时疫证,其发有时,其传染甚速,其病至危至险,……”。
“如喉中有肿,其色微白,其形若襞者,此风喉毒痹也,或其色带紫,或传变木舌,口中痰臭,或内外皆肿,咽喉形如鸡蛋大,其色微白。身发寒热,牙关紧强,语声不出,或呛食。”又云:“若病人瘥后,气短,声不出;或病后声哑不语”。
“初起,用葛根、僵蚕,蝉蜕以散风热;以牛蒡子、连翘、金银花、土茯苓消肿败毒;生地黄、玄参、天门冬、麦门冬清金生水;黄芩、黄连、生栀仁、山豆根、生石膏泻火救水;木通、泽泻、车前子引热下行,重者再加马勃、龙胆草。外用生土牛滕兜,或于未服药之先,既服药之后,煎水间服;再以万年青捣汁,或服或噙”。