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疳证 附:积滞、异食、厌食

疳证附:积滞、异食、厌食

疳证又名“疳积”,简称为“疳”。是多由脾胃虚损所致的全身虚弱性的小儿疾病。临床以长期形体消瘦、精神萎靡或烦躁不安、头大、发稀、发枯成束,肤色不华,颈细腹大、甚则青筋显露或腹凹如舟,饮食异常,大便不调为主要特征。本病为小儿所常见,尤以1〜5岁发病率最高。由于病情顽固复杂,故古人视为“恶候”,列为儿科四大证(痧、痘、惊、疳)之一。对于疳的含义,古人有两种解释,一种认为小儿饮食不节,恣食肥甘生冷等食品,损伤脾胃的运化功能,形成积滞,积久成疳。另一种认为疳证主要是气液干涸,身体羸瘦,形成干疳。前者着重言其病因,后者着重言其病机。

本病与积滞有密切的关系,伤于乳食,病情发展,可变成积;而积久不消,迁延失治,损伤脾胃,津液干涸,身体日渐羸瘦,可转化成疳。二者名虽异而源则一,但病情证候则有轻重深浅之不同。

脾胃失调是形成疳证的主要原因,而影响和损伤脾胃正常运化功能的因素,主要是乳食不节、喂养不当、感染诸虫或久病体弱等。

现代医学所称的“营养不良”和“维生素缺乏症”等,均可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病发生的原因,主要是饮食不节、喂养不当。病后失调、禀赋不足也是形成疳证的常见因素。临床可分为伤食、失养、虫积、虚损辨之。

(一)饮食不节,损伤脾胃 小儿乳贵有时,食贵有节,喂养必须定时、定量、定质。若乳食无度,或恣食肥甘生冷,壅滞中焦,脾胃运化功能障碍,往往形成积滞。积滞日久,脾胃受伤,乳食之精微无以运化,气血津液无以化生,脏腑供养陷于匮乏,毛发肌肉无以调养,渐至身体羸瘦,气液亏损,终成疳证。

(二)喂养不当,营养失调 若母乳不足,或过早断奶,未能及时添加辅食,则营养有亏,导致脾胃生化乏源,故不能濡养脏腑、肌肉、四肢百骸,而形疳证。或由于父母过于溺爱,随意妄投滋补品,或因偏食、挑食等不良习惯,导致胃不受纳,脾失健运,时日渐久,体日渐瘦而发生疳证。

(三)感染诸虫,转化成疳 小儿感染寄生虫后,若长期不愈,则脾胃运化功能受到严重损害,致气血津液不能正常化生,故营养失调,气血虚弱,津液干枯,肌肤羸瘦,精神疲乏,此乃由虫证转化成疳。

(四)病久体虚,演化为疳 《幼科铁镜•辨疳疾》说:“疳者……或因吐久、泻久、痢久、疟久、汗久、热久、咳久、疮久,以致脾胃亏损,亡津液而成也。”病久可致脾胃亏损,津液消亡,而成疳证。

疳证病变虽以脾胃为主,但缠绵日久,其他脏腑也会受到严重影响。如脾病及肝,导致肝血不足,可见两目羞明,白翳遮睛,谓之“眼疳”;脾病及心,导致心火内炽,可见舌糜烂或生疮,谓之“舌疳”;脾病及肺,肺气受损,可见咳嗽,潮热等,谓之“肺疳”;脾病及肾,则骨失所养,久则骨骼畸形,出现“鸡胸”、“龟背”、肋骨外翻、脊柱倾斜等,谓之“骨府”;脾病日久,中阳失展,气不化水,水湿泛滥,可产生全身浮肿之“疳肿胀”等。疳证日久,气血衰败,脾气欲竭可成“干疳”,干疳常可发生气不摄血,血行脉外,而见皮下紫斑,甚至阴竭阳脱而猝然暴脱。至于麻后牙疳、青腿牙疳,另有论述。

综上所述,导致疳证的原因虽然繁多,但其病变部位在于脾胃,所以“诸疳皆脾胃病”的论点,符合临床实际。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

1.轻证,病程较短,体重不增或日渐消减,但形体尚未至羸瘦,精神影响较轻,食欲不减或亢进或嗜食异物。重证,则见腹大肢细,或全身肌肉消削,皮包骨头,腹凹如舟,精神萎靡,少气懒言,食欲不振等证。

2.疳证见面目、爪甲发青,眼多眵泪,目涩难睁,摇头揉目,腹大青筋,身体羸瘦、躁渴烦急,大便色青者,多为乳食不调而肝经受热所致。若证见面色萎黄,形体羸瘦、腹膨如鼓,青筋暴露,嗜食异物,时或吐浮,不思饮食,困倦嗜卧者,多为乳食不节、损伤脾所致。若证见面色㿠白,毛发焦枯,咳嗽气喘,鼻流清涕,鼻颊生疮,肌肤干燥,四肢消瘦者,多为乳食不调而郁热伤肺所致。若证见面色萎黄,骨瘦如柴,四肢不温,齿龈出血,大便滑泄,及行迟,齿迟,解颅者,多为先天不足,禀赋虚弱,或疳证日久,脾病及肾所致。

本病应与厌食、积滞相鉴别:

1.厌食:厌食虽有较长时期见食不贪,食欲不振,甚则拒食,但精神状态一般均较正常,无脾气急躁或精神萎靡等证候。

2.积滞:积滞以不思乳食、食而不化,腹部胀满,嗳腐呕吐,大便不调为特征。无明显形体消瘦,精神状态改变亦较疳证为轻。

(二)论治要点

本病是一种以脾胃虚损为主的全身虚弱性病证,故治疗务必处处以顾护脾胃为本,调脾和胃,以助受纳和运化。但在疾病的不同阶段,应针对各自的主要病机采取相应的治疗,初期积滞伤脾证,宣消积理脾;中期脾胃气弱证,宜益气健脾消积;后期气血两虚证,宜补气养血。対本病的治疗还应注意补虚与消积兼顾。消积、清热与杀虫兼顾。兼宜用养阴生津之法顾护胃中津液。本病治疗不能急求全功,宜多用丸散剂缓图之。

(三)常见证治

1.积滞伤脾:

证候:形体消瘦,体重不增,毛发稍稀,面色萎黄,精神不振,胃纳欠佳,或多食善饥,情绪激动,易怒易哭,肚腹稍膨,便溏或便秘,苔薄白或薄黄,脉缓尚有力。

治法:和脾健胃,消积理脾。

方例:肥儿丸。

腹胀疼拒按者,加川朴、炒莱菔子。便结者,加大黄。呕吐者,加半夏、生姜。

2.脾胃气虚:

证候:面色萎黄无华,精神萎靡,毛发焦枯,发结如穗,肌肤羸瘦,头皮光急,发育障碍,食不消化,唇口干渴,大便溏泄,腹部凹陷如舟,四肢不温,睡卧不宁,露睛,时常啼哭,哭声不扬,唇舌色淡,苔腻,脉濡细无力,或濡细而滑,指纹色淡。

治法:益气健脾消积。

方例:参苓白术散。

兼有积滞者,加入焦三仙、鸡内金。兼有自汗、短气,加黄芪、五味子、牡蛎。手足不温、食不消化、大便溏泄者,为脾阳虚弱,可改用理中汤。

3.气血两虚:

证候:面色㿠白,唇干口渴,头大颈细,骨瘦如柴,腹部凹陷如舟,发音迟缓,神疲困倦,发黄枯干,睡卧露睛,哭声无力,纳呆厌食、大便溏泄,脉细弱无力,指纹淡。

治法:补气养血健脾。

方例:八珍汤。

面㿠舌淡,便下稀溏者,去白芍,加炮姜、淡附子。口干欲饮,舌质绛干,少苔或无苔者,加乌梅合白芍、甘草。全身出现紫斑、出血,属气不摄血者,用归脾丸。属阴虚血热者,选用二至丸、知柏地黄丸。

(四)临证权变

本病中、后期每多兼证,常见的有以下几种:①眼疳:证见二目干涩,畏光羞明,甚则眼珠混浊,白膜遮睛。治宜养阴益木柔肝。若肝阴不足,肝火偏盛者,用石斛夜光丸;阴血亏虚者,用羊肝丸。②心疳:证见身有发热,面赤唇红,口舌生疮,甚则麋腐堆积,秽臭难闻,五心烦热。治宜清心泻火,佐以养阴,用泻心导赤汤合清热甘露饮。③疳肿胀:证见全身或目胞、四肢浮肿,面色无华,小便短少,舌质淡嫩,苔薄白。治宜温阳利水,用五苓散合五皮饮。

疳证若出现四肢冷,呼吸微弱,脉微细欲绝者,系气阳欲绝,应用参附龙牡救逆汤益气回阳,固脱救逆。

〔调护〕

1.合理喂养:提倡母乳喂养,若母乳不足或无母乳,应用牛乳(或乳粉)代替,随着年龄增长,并逐渐增加各种辅食,供给多种营养物质,以满足小儿生长发育的需要。

2.合理安排小儿生活起居,保证小儿充足的睡眠时间,经常参加户外活动,增强体质。

3.防止偏食、排食、零食,及时纠正不良饮食习惯。

〔应用例案〕

徐姓女孩,14月。住院号:15834 因高热咳嗽而住院,诊断为支气管炎、佝偻病。曾用青、链、红等抗生素,治疗一周,高热虽平,低热不清,请中医会诊。

疳积已久,形瘦骨立,毛发焦枯,继因外感,发热咳嗽,迁延不愈,舌苔厚腻,便下酸泄,腹部膨满,病因疳积在先,又遇外邪而发热,今高热虽平而低热不清,法须消疳健脾,扶元培本为主。

炒党参6克 焦白术6克 茯苓9克 甘草3克 陈皮3克 姜半夏9克 五谷虫6克 青皮6克 神曲6克 佛手6克

上药三剂,热净朘软,胃纳亦动,咳爽神安,虽形体仍瘦,便下溏薄,再拟扶脾以固其本,续服三剂,诸恙均和。《幼科刍言•求因》)

:本例为疳证挟外感发热者。外感虽因低热不清,但终因积久成疳,疳久伤脾,伤脾则气虚,气虚则津竭,津竭则发热、咳嗽,不纳食,诸证缠绵。故以六君子汤加理气、健脾之品,遂能以三剂转机,此则所谓治病求本者也。

〔简便验方〕

1.疳积散:鸡内金30克、神曲、麦芽、山楂各100克,共研细末,每次1.5〜3克,糖水调服,日服三次,包应亦可,用量加倍。用于积滞伤脾证。

2.蟾蜍去内脏,入砂仁10克,缝合,黄泥酒调裹,米厚糠火内煨熟去泥,焙干研末,每次15〜30克,糖水调服,日服三次。用于脾虚气弱证。

3.鸡肝一具(或猪肝30克),苍术9克,煮汤。吃肝和汤,连服1〜2周,适用于眼疳。

4.牛黄消疳散:干蟾皮、五谷虫、神曲、茯苓、鸡内金各160克、胡黄连45克、人工牛黄10克、陈皮60克,共研细末,每服2克,开水调下,一日两次。用于疳证初期脾虚积滞证。

〔文献摘录〕

《小儿药证直诀•诸疳》:“诸疳,皆依本脏补其母及与治疳药,冷则木香丸,热则胡黄连丸主之。疳皆脾胃病,亡津液之所作也。因大病或吐泻后,以药吐下,致脾胃虚弱亡津液”。

《幼幼集成•诸疳证治》:“疳之为病皆虚所致,即热者亦虚中之热,寒者亦虚中之寒,积者亦虚中之积,故治积不可骤攻,治寒不宜竣温,治热不亦过凉”。

附一:积滞

积滞是指小儿内伤乳食,停聚不化,气滞不行所形成的一种胃肠疾患。临床以不思乳食、食而不化、腹部胀满、大便不调等为主要特征。本病在小儿任何年龄均可发生,但多见于婴幼儿。且一年四季可发生,夏秋季节,气候炎热,胃肠功能减弱,因而发病率增高。

本病系因乳食不节,损伤脾胃,或脾胃虚弱,无力消磨乳食,使宿食停聚,积而不化所致,其辨证有实证和虚中夹实证之分,纯属虚证者则少见。

现代医学所称的“慢性消化不良”、“轻度营养不良症”等,均可参考本篇内容辨证论治。

(一)乳食内积

证候:面黄肌瘦,烦躁多啼,夜卧不安,食欲不振,或呕吐酸馊乳食,腹部胀实,或时有疼痛,小便短黄或如米泔,大便酸臭或溏薄,或兼发低热,舌红苔腻,脉象滑数,纹紫滞。

治法:消乳消食,导滞和中。

方例:乳积,宜消乳丸,食积,宜保和丸。

若积滞较重,化湿化热,而腹胀痛拒按、大便秘结、舌红苔黄厚腻、脉滑数者可用枳实导滞丸,以清热导滞。

(二)脾虚挟积

证候:面色萎黄,困倦无力,夜睡不安,不思乳食,食则饱胀,腹满喜按,呕吐酸馊乳食,大便溏薄酸臭,唇舌色淡,舌苔白腻,脉沉细而滑,指纹青淡。

治法:健脾助运,消补兼施。

方例:健脾丸。

呕吐者加法夏、丁香、生姜;寒凝腹痛加木香、干姜、白芍;大便溏薄,小便少加炒薏仁、茯苓。若脾虚不运,腹胀便溏者,可用香砂六君子汤,以扶脾理气。若脾胃虚寒较甚,手足不温,泄泻清冷之积滞者,可用理中汤加入焦三仙以温中祛寒,补益脾胃,消食和中。

〔简便验方〕

1.鸡内金30克,瓦片焙黄研为细末,开水冲服,每日1〜2克。

2.炒麦芽10克、炒神曲6克、焦山楂6克,或加槟榔9克煎汤服,日一剂。

3.皮硝60〜90克,用布包后,扎于脐部。

4.山药120克,芡实60克、苡仁100克,用法:上药为末,半岁〜1岁每次服2克,1〜2岁每次2〜4克,2〜5岁每次4〜6克,每日1次加入米粉、代乳粉,或肉丸子,或鸡蛋蒸服。腹泻者重用芡实。

附二:异食

异食是指小儿嗜食生米、茶叶、泥,炭等物为主症的病证。本证无明显的季节性,发病年龄以幼儿为多,但学龄儿童亦可见到。本证多因虫积及脾胃虚弱所致。

现代医学所称的“嗜异症”或“异食癖”均可参考本篇内容辨证论治。

(一)虫积

证候:面色苍黄,形体消瘦,神情烦躁,食欲失常,爱食泥土、生米杂物,嗜咬爪甲,肚腹胀大,时时腹痛,大便不调。巩膜蓝斑,唇口起白点,脉象弦细。

洛法:驱虫消积,健脾益气。

方例:万氏肥儿丸。

(二)脾虚

证候:面色萎黄,形件消瘦,精神疲惫,表情淡漠,好食泥土、生米等杂物,大便溏薄,唇舌色淡,脉细弱。

治法:健脾益气和中。

方例:香砂六君子汤。

脾胃虚寒,手足不温者,用理中汤温中散寒。脾虚胃热,干苔黄者,用异功散加黄连、乌梅。

〔简便验方〕

1.“吃泥,胃气热也。用黄芩、白术、茯苓、陈皮、软石膏煎服。”

2.青黛3克、紫草15克、绿豆15克、焦查12克、黄精15克、白矾3克,水煎服。(《实用儿科学下册•嗜异症》)

附三:厌食

厌食又名“恶食”,是指小儿较长时期见食不贪,食欲不振,甚则拒食的一种病证。本病发病无明显的季节性,但夏秋暑湿当令,脾阳受困,可使症状加重。本病各年龄皆可发生,但以1〜6岁的小儿多见,学龄儿童患病者明显减少。发病原因主要由于饮食喂养不当,导致脾胃不和,受纳运化失健。厌食患儿,一般精神状态均较正常。病程迁延,可伴见面色少华,形体消瘦等症状。严重者可发展成疳证,影响小儿健康和发育。

凡因外感,或某些慢性疾病而出现的食欲不振者,均不属本病范围。现代医学所称的“神经性厌食”可参考本篇内容辨证论治。

(一)脾运失健

证候:面色少华,不思纳食,或食而无味,拒进饮食,形体偏瘦,而精神状态一般无特殊异常,大小便基本正常,舌苔白或薄腻。

治法:和脾助运。

方例:曲麦枳术丸加陈皮、鸡内金。

暑令湿困,脘痞呕恶苔腻者加佩兰、藿香、蔻仁。腹胀嗳气者,加莱菔子、砂仁理气消胀。

(二)胃阴不足

证候:口干多饮而不喜进食,皮肤干燥缺乏润泽,大便多干结。舌苔多见光剥,亦有光红少津者,质偏红,脉细。

治法:养胃育阴。

方例:养胃增液汤。

饮食不化者,加谷芽、麦芽。口渴引饮者,加芦根、天花粉、梨汁。大便秘结者,加郁李仁、火麻仁。夜寐不宁、手足心热、口干舌红者,加胡黄连、丹皮、酸枣仁。

(三)脾胃气虚

证候:精神较差,面色萎黄,厌食、拒食,若稍进饮食,大便中夹有不消化的残渣,或大便不成形,容易出汗,舌苔薄净或薄白,脉无力。

治法:健脾益气。

方例:参苓白术散。

舌苔较腻者,白术易苍术。饮食不化者,加焦三楂、神曲。大便稀溏、口泛清涎者,加煨姜、益智仁。

〔简便验方〕

1.山楂膏(片)每服1〜3块。

2.鸡内金粉每服1〜2克,一日3次,有启脾开胃作用。以上二方均治脾运失健所致厌食症。

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