第二章 小儿生理病理特点
〔自学时数〕1学时
〔面授时数〕1学时
〔目的要求〕
1.掌握小儿生理病理特点及其对临床的指导意义。
2.熟悉“稚阴稚阳”,“纯阳之体”的含义。
3.了解“变蒸”之说。
本章所述,为小儿在生理与病理方面的特点及其对临床的指导意义,所以称之“小儿生理病理特点”。
小儿在生理与病理方面均非成人的缩影,而是自具特点,如脏腑娇嫩,形气未充;生机蓬勃,发育迅速;稚阴稚阳,易成易变等,是其生理特点;外邪易侵,发病容易;外感内伤,变化迅速;易虚易实,易寒易热;脏气清灵,易于康复等,是其病理特点。
学习本章内容,应联系实际的观察,掌握小儿的生理病理特点,并对“稚阴稚阳”,“纯阳之体”以及“变蒸"说等传统的中医儿科名词术语充分理解。在此基础上,熟悉对小儿年龄分期的具体内容及其临床意义。
小儿的生理与病理,都与成人有所不同,小儿的生理特点主要有两个方面:脏腑娇嫩,形气未充;生机旺盛,发育迅速。小儿的病理特点也主要有两个方面:容易发病,传变迅速;脏气清灵,易趋康复。掌握这些特点,对小儿的健康保育和疾病的诊断与防治,均具有极其重要的意义。
第一节 生理特点
(一)脏腑娇嫩,形气未充 古代医家通过长期的观察和临床实践,早已深刻地认识到小儿的生理特点,如隋代《诸病源候论》已认识到:“小儿脏腑娇嫩”;宋代钱仲阳则更明确地指出小儿五脏六腑“成而未全”、“全而未壮。”阎季忠又进一步阐明小儿“骨气未成,形声未正,故悲啼喜笑,变态不常。”这些,充分说明了小儿时期的皮毛、肌肉、筋骨、脑、髓、五脏、六腑等虽已形成,但尚未充实和坚固。
小儿脏腑之娇嫩尤以肺、脾、肾三脏为突出。肺主一身之气,脾为后天之本,肾为先天之本,三脏之间,相互关联,而又相互影响。明•万密斋认为小儿“肺常不足”,“脾常不足”和“肾常虚”。脾胃薄弱之儿,常肺气虚弱。肺气虚又常影响小儿的生长发育。钱仲阳《小儿药证直诀》说:“肝有相火,有泻而无补,肾为真水,有补而无泻”。并立地黄丸为补肾要药,指出了小儿时期生长发育与肾的关系是非常密切的。在生理、病理变化上,脾与肾又是相互关联的,因先天之精,要发挥它的生命力,必须依赖后天之精的资助。因此,产生了万密斋“脾常不足”,“肾常虚”的理论。清•吴鞠通在这个理论基础上倡导了“稚阴稚阳”之说,他认为小儿的生理特点是“稚阴未充,稚阳未长”。说明小儿无论物质基础及生理功能活动,均未达到完善成熟的阶段。按照祖国医学理论体系的阴阳涵义,阴是指身体内精、血、津、液等具有物质性的东西;阳是指身体内各种生理功能的活动。所谓稚阴稚阳,是指小儿无论在物质基础和功能活动上,均未臻完善,故脏腑娇嫩,形气未充是小儿的基本生理特点。
(二)生机蓬勃,发育迅速 是小儿生理的另一特点。小儿处于生长发育旺盛时期,随着年龄增多,而不断向完善、成熟方面发展,年龄越小,生长发育越快,在形态增长的同时,功能也不断趋向完善。小儿生长发育有其规律性,《千金要方》有较详细的观察,如小儿生后两个月,能对别人的声音、笑貌有所反应,四五个月时能翻身,六个月时能起坐,七个月时能爬行,十个月时能站立。这种正常的生长速度,好比旭日初升,草木方萌,蒸蒸日上,欣欣向荣,前人对这种生长发育过程,曾建立了“变蒸”学说。
考小儿“变蒸”之说,初见于西晋•王叔和《脉经》,至隋以后文献所论始详。不少医家谓“变者变其情智,发其聪明;蒸者蒸其血脉,长其百骸”。认为每一变蒸,都能增长小儿的智慧和身形,并提出在变蒸中会出现一些征候,但不应视为病态。据近世医家和目前儿科临床来看,小儿的智慧和形体发育,在各个阶段,虽有其不同变异的规律性;但与“变蒸”之说,尚难等同。
《颅囟经》称小儿生长为“纯阳”,生机属阳,阳生则阴长,说明小儿生机蓬勃,活力充沛,机体对水谷的需要量相对地比成人要多,方能适应身体各阶段生长发育的要求。因此,需要经常不断地加以补充。
(三)生长发育,动态变化 生长发育是小儿时期不同于成人的最根本的生理特点。研究从初生至青少年时期的生长发育是儿科医学的重要内容之一。一般以“生长”表示形体的量的增长,“发育”表示功能活动的进展。两个方面是密切相关,不可分割的。通常“发育”一词,也包含了机体质和量两个方面的动态变化。掌握有关生长发育的基本知识,对于小儿保健和防治疾病具有重要意义。
关于生理变化,年龄分期,历代医家其说不一,兹概括如下:
胎儿:从受孕到分娩共九个多月为胎儿,前人认为儿在母腹受其精气,一月胚,二月胎,三月血脉,四月形体成,五月能动,六月筋骨成,七月毛发生,八月脏腑具,九月谷气入胃,十月百神备而生,可见传统习惯,虚岁算年龄,是有其生物学根据的。《婴童百问》:“婴童在胎,禀阴阳五行之气,以生成五脏六腑,百骸之体悉具,必借胎液以滋补之,受气既足,自然分娩。“若母妊之时,失于调养,形气不充,可能为胎疾的致病原因。因此受孕后,应注意养胎、护胎,以利胎儿的发育。
初生儿:从出生到一个月内名初生儿。《千金要方》命名为新生儿。此期小儿初离母腹,形气未充,肌肤嫩弱,开始接触外界在新的环境中生活,应特别注意寒温调护,以防感邪致病。
乳儿又名婴儿:从一个月到一周岁为乳儿。《灵枢•逆顺肥瘦》:“婴儿者,其肉脆,血少,气弱。”清•吴仪洛《成方切用•杂将护法》:“婴儿百日,任脉生,能反复,乳母当存节喜怒,适其寒温,婴儿半晬,尻骨已成,乳母当教儿学坐,婴儿二百日外,掌骨成,乳母教儿地上匐匍。婴儿三百日髌骨成。乳母教儿独立。婴儿周岁,膝骨已成,乳母教儿步行。乳儿生机蓬勃,饮食以乳汁为主,可逐渐增加辅助食品,以满足其机体发育的需要。
幼儿:从一周岁到三周岁为幼儿。这一时期机体对外界逐渐适应,机体生长发育较乳儿为慢,各种生理机能日趋成熟,接触外界比较广泛,生活更加多样化,言语及体质发育迅速,有助于对周围环境的熟悉,促进思维活动的发展。
幼童:从三岁到七岁为幼童。亦称学龄前期。此期脏腑、经络之气充盛。抗病能力增强,与外界环境接触机会更为增多,模仿力强,对各种事物容易形成较朴素的概念。
学童:从七周岁到十四周岁为学童。此期继续发育成长,胃气日臻充实,此后开始性的发育,而转入少年。
总之,我国历代儿科医家通过长期的观察和临床实践。关于“稚阴稚阳”和“纯阳之体”的两个理论观点,正概括了小儿生理特点的两个方面,前者是指小儿机体柔弱,阴阳二气均较幼稚不足;后者则是指在生长发育过程中,生机蓬勃,发育迅速,质和量的动态变化,与成人迥然不同。
第二节 病理特点
生理是其常,病理是其变,病理与生理是有密切关系的。由于小儿在生理表现脏腑娇嫩,形气未充,所以在病理上则发病容易,变化迅速,易虚易实,易寒易热,再由于小儿体禀纯阳,生机旺盛,而在生理病理上又表现为活力充沛,易于康复。
(一)形气未充,发病容易 小儿脏腑娇嫩,形气未充,脏腑功能不全、卫外机能不固,所以对疾病的抵抗力较弱。加之,小儿寒温不能自调,乳食不知自节,易为外感六淫,疫疠,内伤饮食而发病。年龄越小发病率越高。《温病条辨•解儿难》总论中指出:“脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触。”已把小儿易于发病,传变迅速,这一病理特点作了概括的描述,而《幼科要略》中早已提出“六气之邪,皆从火化,饮食停留,郁蒸化热,惊恐内迫,五志动极皆阳”之说,以论证小儿“所患热病最多”。而肺系疾病,脾胃疾患,壮热惊搐,厥逆神迷等证状,亦为多见。这些与其生理、病理特点有密切的关系。
(二)外感内伤,变化迅速 小儿除了先天不足的解颅,五软,五迟和初生儿特有疾病外,最易发病的,就是外感咳喘和脾胃内伤之疾以及各种时邪所致之温热病。小儿时期“薄皮嫩肉”。卫外机能未固,对外界的适应能力较差,外邪从口鼻吸入,故小儿易患呼吸道疾患,如感冒、咳嗽、肺炎、哮喘等,其发病率占儿科疾病的首位。
然而,脾胃为后天之本,主受纳运化水谷,为生化之源。由于小儿脾胃运化能力不足,消化吸收功能较差,这就反映了“脾常不足”的生理特点。因脾居中州,胃为水谷之海,饮食入胃,赖脾运化,然后水谷分化,清浊得宜,以养营卫,如脾胃虚弱,其运化吸收功能本难适应,加之寒暖不能自调,饮食不知其节,因此,外易为六淫所侵,内易为饮食所伤,脾气伤则清不升,胃不和则浊不降,所以小儿脾胃疾病为多,如积滞,腹痛、呕吐、腹泻,疳证等。而这些疾病又可影响脾胃,造成恶性循环,其症状亦常交替出现,故脾常不足,不仅不能抵御外邪,而且是产生小儿消化道疾病的本质因素。
小儿抗病力差,易患各种时行疾病。在时行疾病中,又以口鼻吸入者为多,如麻疹、风疹,水痘等各种出疹性疾病,以及常见的乳嗽,顿咳、小儿麻痹等症,其中包括感受四时六气的不正之气所发生的疾病,即季节性多发病,如春天的春温、风温,夏季的暑温,秋季的疟、痢、秋燥,冬季的冬温、伤寒等等,其发病率均较成人为高。
小儿患热性病较多,且容易出现惊厥等症,即使感冒亦可因高热而导致惊厥,称“高热惊厥”。病情重者,可因热盛生风,出现频繁的抽搐症状,谓之热极生风,严重的在惊厥内闭的同时,邪正交争,由于正不胜邪,正气内溃,即可出现面色苍白,可突然身凉脉微,由闭及脱,变为虚证、寒证,甚至危及生命。
(三)易虚易实,易寒易热 由于小儿发病容易,并且在疾病中变化多端。《小儿药证直诀》指出小儿疾病“易虚易实,易寒易热”的病机转归。因为疾病的本质,不属于热,便属于寒;邪正的盛衰,不属于虚,便属于实。基于小儿发育未成熟,机体功能活动不稳定,不仅发病容易,而且年龄愈小,病理上的反应,更为突出。《幼科发挥》云,“邪气未除正气伤,可怜嫩草不耐霜”。如小儿外感疾病较多,在感邪之后,邪正相争,病在初期,临床就出现实证、热证,此为“邪气盛则实”、“阳盛则热”,若正气虚,邪气盛,则可由实转虚,而出现虚证。为“精气夺则虚”,“阴盛则寒”。因此,易虚易实,易寒易热的病理变化在小儿疾病中颇为突出。
常见疾病中的小儿腹泻,初期均为肠胃实热的实证、热证。在病变发展的过程中,由于暴泻伤阴,久泻伤阳,加之小儿“稚阴稚阳”的体质,病情可急剧转变,津伤则出现伤阴证,气虚就出现伤阳证、阴与阳是互根的,在重证病例中,由于相互影响,而出现阴阳两伤者,颇不少见。
总之,小儿寒热虚实的变化,比成年人更为迅速而错综复杂,可以朝呈实热的阳证,而暮转虚寒的阴证,也有在实热内闭的同时,转瞬而出现虚寒外脱的危候,故对小儿疾病的诊疗,必须强调诊断正确,治疗及时,用药审慎果敢,这是根据小儿病理特点而提出的。
(四)脏气清灵,易于康复 小儿在病理机转,病情转归过程中,易虚易实,易寒易热,寒热虚实易变,病情易于恶化,但是少有痼病宿疾。小儿脏腑清灵,生机活泼,反应敏捷,活力充沛,修复力强,神志安定,可不药而愈。即属重病,只要治疗及时,用药恰当,护理得宜,一有转机就比成人恢复迅速,易趋康复。《景岳全书•小儿则》中提出“其脏气清灵,随拔随应,但能确得其本而撮取之,则一药可愈,非若男妇损伤积痼痴顽者之比。”这是对儿科生理、病理及治疗上特点的概括。在临床中具有实际意义。
小结
1.儿科是在祖国医学理论体系指导下发展起来的。并与各科有密切的联系而以内科为基础。它的学科范围是以初生儿期、乳儿期、幼儿期、学童期,各个年龄分期的有关小儿的生长发育,疾病预防,医疗护理等方面的一门科学。
2.小儿有其生理特点,如“脏腑娇嫩,形气未充”、“生机蓬勃,发育迅速。”在婴幼儿时期,显得尤为突出。小儿生长发育过程,坐、爬、立、行,均有其一定规律,古代医家对此提出了“变蒸”之说,并认为在这个时期内若出现一些证候,是应有的现象,不属病征,根据后世医家的认识和其实践经验,关于“变蒸”问题,尚待进一步研究。
3.小儿生理、病理特点,如“发病容易,变化迅速”,“脏气清灵,易趋康复”等,这些特点对于临床诊疗,具有极其重要的意义。但它的独特内容,决不能把小儿看成是成人的疾病的缩影。仅仅具备成人的临床知识是不够的。研究儿科必须首先理解其生理、病理特点,才能进一步学好儿科的诊断、治疗,护理等方面的知识,特别要掌握一些用药少见效快,“随拔随应”的治疗手段,以体现儿科学的特点特色。
复习思考题
1.简述小儿的生理与病理特点。
2.何谓“稚阴稚阳”?何谓“纯阳之体”?
3.试述“变蒸”的意义。
4.小儿年龄按正常生长发育规律可分为几期?各期有哪些特点?在临床有何意义?