便秘
便秘
便秘又名“便闭”,是排便时间延长,或排便困难的病证。临床以大便秘结不通为主要特征。本证为儿科临床所常见,有时单独出现,有时续发于其他疾病过程中。
小儿便秘,多因燥热内结,乳食积滞,气血两虚所致。
现代医学所称的“习惯性便秘"、“肠蠕动减弱”所致便秘,“肛裂痔疮直肠炎”等肛门直肠疾患引起的便秘以及药物引起的便秘等,均可参考本篇内容辨证论治。高热患儿兼见便秘,除按热性病辨证治疔外,亦可参考本篇内容处理。
〔病因病机〕
本证多因燥热内结及肝气郁结、乳食积滞、气血两虚所致。
(一)燥热内结 多因素体阳盛、或过食辛辣香燥之品,而致肠胃积热;或过用辛温香燥药物,而致伤津耗液;或热病之后,余热留恋,燥热内结肠道,津液不足,失于输布,肠道干涩,传导失常,形成热秘。
(二)肝气郁结 忧愁思虑,或久坐少动,或手术后肠道粘连,或跌打损伤损及肠胃,或虫积肠道,或肺气不降滞,导致大肠气机郁滞,通降失常,传导失职,糟粕内停而形成气秘。
(三)乳食积滞 多因喂养不当,乳食不节,或过食肥甘生冷和难以消化之物,伤害肠胃,以致运化失常,停滞中焦,久而成积,积久化热,积热蕴结肠道而致便结。
(四)气血两虚 多因禀赋不足或后天失调,或吐衄便血,或壮热大汗,或妄施攻下,使津液耗竭,均致身体虚弱,气血两衰。气虚则大肠传导无力,血虚则津液不能滋润大肠而致便秘。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
1.平素喜食辛辣厚味,煎炒油炸者,多致胃肠积热而成热秘;因跌仆、手术或有痰湿虫积,多致气机郁滞而成气秘;若病后妄施攻下、吐衄便血、或壮热大汗,其便秘多为气血阴津亏损所致。
2.大便坚硬者,多为热秘或阴血虚秘;大便不干不硬者,多属气虚秘。
(二)论治要点
本证的治疗当本于六腑“传化物而不藏”,“以通为用”之旨,以开闭通下为治。但临床上尚须根据病因和兼证之不同,分别应用清热通下、行气通下,消导通下,养血通下,益气通下等法。
下法应用,尚须注意病之标本缓急,如形实、气实、脉实又能食者,当下则下,但须中病即止。虚证虽有可下之证,亦宜缓图,以免攻伐太过,损伤正气。
(三)常见证治
1.燥热便秘:
证候:大便干结,排出困难,甚至便秘不通,腹胀,或兼呕吐,或兼口臭唇疮,面赤身热,小便短黄,舌苔黄燥,脉象滑实,指纹紫滞。
治法:清热润肠通便。
方例:麻子仁丸。
若口干舌燥津液伤耗甚者,可与增液汤合用。若痞满燥实坚俱备者,再加芒硝。腹胀痛者,加广木香、槟榔。
2.气滞便秘:
证候:胸胁痞满,噫气频频,胃纳减少,欲便不便,甚则腹胀疼痛,舌质红,苔白或腻,脉弦纹滞。
治法:理气导滞通便。
方例:六磨汤。
大便已通去大黄。胸痞甚者,加桔梗、瓜蒌、香附。噫气不除者,加旋复花、降香、苏子或苏梗。若气郁化火,证见口苦咽干者,加黄芩、花粉。
3.食积便秘
证候:大便秘结,脘腹胀痛,不思乳食,手足心热,小便黄少,舌苔黄腻,脉象沉实或指纹紫滞。
治法:消积导滞,清热化湿。
方例:枳实导滞丸。
4.血虚便秘:
证候:面唇爪甲㿠白无华,自觉目眩心悸,大便干燥,努挣难下,舌质淡嫩,舌苔薄白,脉象细弱,指纹色淡。
治法:养血润燥通便。
方例:增液承气汤合四物汤。
可加淡苁蓉、火麻仁等润下之品,心悸者,加枣仁、柏子仁。若血虚有热,兼见口干心烦、舌苔剥蚀、脉细数者,加玄参、麦冬、丹参。兼气虚者,加参芪以益气养血。
5.气虚便秘:
证候:大便或不干硬,虽有便意而临厕努挣乏力,难于排出,挣则汗出,短气,便后疲乏,面白神疲,肢倦懒言,舌淡嫩,苔白,脉弱。
治法:益气润肠通便。
方例:黄芪汤。
若气虚下陷脱肛者,加人参、升麻、柴胡、桔梗。肺虚久咳短气者,合生脉散。若服上方不效者,宜兼补肾,可用大补元煎加味。
(四)临证权变
便秘日久,肠道气机阻滞,常伴见腹痛,脘闷嗳气,甚则腹痛呕吐。若大便过于干硬,排便时过度用于努挣,往往出现面色苍白,冷汗淋漓,呼吸浅弱、脉微等虚脱之证。宜急用参附汤以回阳救逆。
〔调护〕
1.平时应节戒香燥辛热的食物,纠正偏食、零食习惯。
2.在便秘时更应注意多食蔬菜、水果和清淡饮食。
3.乳婴儿以牛奶为哺者,便秘时适当多加一些白糖。
〔应用例案〕
例一、一儿年六岁,因食纳过多,不能消化郁结肠中,不大便六七日,腹中胀满,按之硬如石,用一切通利之药皆不效。乃用葱白4斤,切细醋炒至极热,分作两包乘热熨脐部,凉则互换,不可间断。熨三小时,其腹渐软,又熨三小时,大便通下如羊矢,其胀遂消。(《医学衷中参西录》)
例二、高某,女,生后七个月,1977年4月1日初诊生后一直排便困难,必须灌肠始能大便。已确诊为先天性巨结肠症,等待手术。患儿之母要求中医治疗,乃每曰给服一捻金散0.3克,配合扩肛,每天均能保证大便1〜2次,通畅无阻。连治四个月,停止治疗,排便依然保持通畅,患儿生长发育基本恢复正常,避免了手术。(《何世英儿科医案》)
例三、靖色熊维周先生孙女,半周失乳,恣食肥甘煎炙,以致热积于内,肠胃枯槁,大便燥结,六七日大解一次,粪如算子二、三枚,外裹血丝,艰涩异常,两目胞肿如桃,紧闭不开,将一月矣。余曰:此系脾实血亏之症,宜用生地、白芍、丹皮、泽泻、油当归、火麻仁、麦芽、神曲以养血导滞。服五剂而便通;继以生津润燥之药,十余剂而目肿亦消,晶光莹莹,顾盼如旧。(尚友堂医案》)
按:大肠传导糟粕、“以通为用”,而燥热内结、积滞瘀阻、气血两虚者,皆可致大肠传导失司而便结。上述三例虽均大便硬结,且常用之通利之法皆罔效,然其因机有别,治法亦自不同:气机郁结者,以葱白外揉脐部;先天肠道畸型者,以一捻散(一捻金)补泄兼施,通利而不伤正;脾实血亏者,以养血导滞、润肠通便之方缓图,均能效如桴鼓,故治便秘未可胶柱于一法也
〔简便验方〕
1.蕃泻叶2〜3克,开水泡服。
2.生首乌20〜30克,水煎服。
3.决明子炒研粉,每次5〜6克开水冲服。适用于习惯性便秘。
4.莱菔子散:莱菔子炒黄研末,瓶装备用。每晚用(糖或蜂蜜)开水送服5〜6克,视年龄大小而定。
5.葱蜜外导法:取如小指粗的葱白一根,蘸蜂蜜少许,徐徐插入肛门内至一寸半左右,再来回拉动两三下,然后拔出。
〔文献摘录〕
《金匮要略•五脏风寒积聚病》:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则坚,其脾为约,麻仁丸主之”。
《景岳全书•秘法》:“秘结一证,在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘,寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说,此其立名太烦,又无确据,不得其要,而徒滋疑惑,不无为临证之害也,不知此证之当辨者为二,则曰阴结,阳结而尽之矣”。