痿证

小儿痿证是由湿热之邪所致肢体筋脉弛缓的病证。临床以抬举、握持、起坐、行走、蹲站等软弱无力，不能随意运动，日久肢体瘫痪废用，甚至肌肉痿缩为主要特征。因下肢痿较多见，故亦有称为“痿躄”者。本病一年四季均可发生，但以5〜10月多见。任何年龄均可罹患，但一般以5〜10岁发病率最高。

本病的发生，大多数起于湿热病之后，亦有部分患儿，出生之后随年龄增长而逐步显现症状。致病主要原因是气热伤津，湿热侵淫，脾胃虚弱及肝肾亏虚。

现代医学所称“脊髓灰质炎后遗症”，“多发性神经根炎”，“进行性肌营养不良”，“重症肌无力”等，均可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病多由气热伤津、湿热侵淫及脾胃虚弱，肝肾亏虚等因所致。

（一）气热伤津小儿稚阴未长，感受六气之邪则极易化热、耗伤津液。使水之上源干涸，不能输布津液以润五脏，遂致四肢筋脉失养，手足痿弱不用。此即《素问•痿论》所言“肺热叶焦，发为痿躄”。

（二）湿热侵淫因久处湿地，或外感湿邪，久积不去，郁而生热，湿热侵淫筋脉，以致经脉弛缓不用，成为痿证。或因小儿饮食不节，过食膏梁厚味，损伤脾胃，内生湿热，阻碍运化，致脾胃不能生化精微，筋脉肌肉失养，产生痿证。《素问•生气通天论》说：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。说明湿热蕴积，不能及时消除，可以产生痿证。

（三）脾胃虚弱小儿素体脾胃虚弱，或久病致虚，脾胃受纳、运化和输布的功能失常，气血津液生化之源不足，可使肌肉筋脉失养而产生痿证。如《医宗必读•痿》：“阳明虚则血气少，不能润养宗筋，故弛纵，宗筋纵则带脉不能收引，故足痿不用”。

（四）肝肾亏虚小儿先天禀赋不足，或久病失调，元气败损，肝肾亏虚。肾虚则腰脊不举，骨枯髓减。肝阴不足则筋膜干枯，筋挛拘急，导致肢体松弛，大肉削减，骨骼畸形，而形成痿证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

凡患儿自觉下肢或上肢，一侧或双侧肢体软弱无力，不能隨意运动，患侧肢体形成弛缓性瘫痪或肌肉萎缩者，即可诊为痿证。但本证应与风、痹、厥、偏枯、脚气其他类似痿证相鉴别：

1.风、痹、厥：痿与风、痹、厥是四种不同的证候。但在痿证发病过程中，往往混同出现，不易辨别。《儒门事亲•指风痹痿厥近世差互说》谓其“四末之疾，动而或劲者为风；不仁或痛者为痹；弱而不用者为痿；逆而寒者为厥。”此说可作为辨别要点。

2.偏枯：偏枯，属中风的一类。起病急骤，证见一侧上下肢偏废不用（半身不遂），或兼疼痛。久则患部肌肉枯瘦。痿证多起于温热病后，大病之余，缓慢起病，多为双下肢，或单个肢体痿软无力，很少一侧上下肢瘫痪。

3.脚气：脚气多有肿胀苦痛之状。故《罗氏会约医镜》云：“凡痿证与脚气相关。脚气外因风寒湿，正气与邪气相搏，故作肿痛，多邪实也。痿由内脏不足所致，但不任用，亦无痛处，此气血之虚也”。

（二）论治要点

本证的治疗，应紧密结合发病情况和临床证候进行辨证论治。若因得之温热病后，湿热浸淫，起病初期多因病邪未去，故治疗应以祛邪为先。如因于热病伤津者，重在清热润燥；因于湿热不攘者，则宜清热渗湿。若因瘘证日久或得之脾胃虚弱或肝肾亏虚者，治疗又应以扶正为主，分别采用益气健脾，补益肝肾等法。然而，痿之为病，迁延日久，终为一虚证，《素问•痿论》言“治痿独取阳明”，一般系指采用补益后天为治疗原则。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，若能使脾胃功能健旺，气血津液充足，脏腑功能协调，五体得以濡养，则有利于痿证的恢复。故补益后天这一治疗原则，不失为治痿之大法。

（三）常见证治

1.气热伤津：

证候：突然两足痿软无力或四肢全瘫，伴发热，皮肤干燥，口渴心烦，咳嗽咽干，大便干燥，小便短赤。舌红苔黄，脉细数或滑数。

治法：清热润燥、养肺益胃。

方例：清燥救肺汤。

身热神倦，食纳不振者，宜原方去石膏加山药、苡米、红枣、生谷芽、生麦芽。高热、口渴、汗出、脉洪大者，可用白虎汤加鲜生地、银花、连翘。

2.湿热侵淫：

证候：两下肢痿软，足跗微肿麻木，喜冷恶热，身重身热，面色发黄，胸脘痞满，小便短赤热痛。舌苔黄腻，脉濡数。

治法：清热渗湿。

方例：三妙丸。

可加木瓜、苡仁、香砂、萆薢、防己、泽泻加强清热渗湿之功。胸脘痞闷，肢体痠软者，加厚朴、陈皮、茯苓。长夏季节加藿香、佩兰。热邪偏重，热甚伤津，消瘦而足热心烦，口燥咽干者，加鲜生地、龟版、麦冬。肢体麻木不仁，足软兼痛感，舌紫脉涩，病久兼瘀血阻滞者，可加桃仁、红花、丹参、鸡血藤。素体肥胖成痿，气虚多痰者，可用原方加六君子汤。素体瘦弱成痿，血虚有火者，原方加四物汤。

3.脾胃虚弱：

证候：下肢逐渐痿软无力，肌肉消瘦，甚至萎缩，饮食减少，大便溏泻，甚则脱肛，面色不华或面部虚浮。舌苔薄白，脉细。

治法：益气健脾。

方例：参苓白术散。

脾气下陷脱肛者，用补中益气汤。病久肌肉萎缩，体质虚羸者，宜脾肾双补，补脾用四君子汤加黄芪、山药；补肾用六味地黄丸加川牛膝、紫河车。痿而兼厥者，可加附子、肉桂。

4.肝肾亏虚：

证候：起病缓慢，肢体痠软无力，腿胫大肉渐脱，甚至步履全废，头晕遗尿。舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴清热、补益肝肾。

方例：虎潜丸。

面色萎黄，头晕心悸，因于血虚者，加黄芪、党参、首乌、鸡血藤。久病阴损及阳，肢冷不温，脉沉细者，可用加减金刚丸。

（四）临证权变

肝肾亏损、筋骨失养者每致瘫痪，瘫痪日久则见肌肉松软萎缩，四肢不温，甚至可致各种畸形，即兼具“瘫、萎、软、松、冷、变”六个特点，并伴有全身虚弱症状，舌淡苔白，脉细纹淡。此则仍应以扶正固本为法，补肝肾、强筋骨，可选用七宝美髯丹为主方，益气健脾，补益肝肾，使气血得生，筋骨得养。方中还可加用紫丹参、大伸筋、活血藤、威灵仙、桑枝、木瓜等活血化瘀、舒筋通络之品。并配合针灸治疗，举臂困难者，选穴为天宗、肩三针、举肩（肩峰前下3.5寸）、曲池、合谷；抬腿困难者，选穴为肾脊（二、三腰椎棘突旁开五分）、环跳、鼠蹊、脾关、伏兔、健膝（屈膝，胫骨上3寸）、委中。

〔调护〕

1.讲究饮食卫生，加强体格锻炼。及时接受预防接种。

2.注意妊娠保健，防止妊娠感染和外伤，避免产程过长和产伤。

3.病后及时治疗，加强患肢功能锻炼及按摩推拿。

4.患病后，注意加强护理，对瘫痪病儿要保持皮肤清洁，改善患肢局部血循环，避免发生褥疮。

〔应用例案〕

邱男，7岁，病历号：63116。两年前患脊髓灰质炎，结果造成腰以下、两髋、两膝及小腿均瘫痪，卧床不能翻身。不能坐立，腰肌无力，脊柱侧弯，小腿肌肉萎缩，屡经多方求治，两年余迄无好转，乃转诊来院。

诊断：脊髓灰质炎后遗症。

辨证：舌洁脉缓，乃风热注于经络，久痿失用。

治疗经过：住院后始用大补气血，舒筋活络之剂，调治半月余，无好转，改由赵老医治。脉舌合参，乃经络、关节之余毒未清，用下方：

桑寄生12克生石膏30克伸筋草10克生地12克当归6克川牛膝10克知母6克金银藤12克南红花3克焦军5克生侧柏6克木通6克紫雪0.6克日服三次。

服药三剂，腰肌较前有力，可以挺坐，七剂后可以翻身爬行。原方化裁并配合针灸、封闭、按摩及加兰他敏等西药综合治疗。两月后改投强筋健骨补益之剂。

炒杜仲12克生侧柏9克川牛膝9克菟丝子6克巴戟天6克肉苁蓉10克当归6克生熟地各6克秦艽6克独活5克桑寄生12克炮姜3克

半月后双膝及小腿肌力增加，可以独立蹲于地上，可以上床。继续内服强筋健骨之剂。外用虎骨膏贴于髋部，又十余日后，可于蹲地横行数十步，再十余日可以扶床起立，并扶行数步，肌力显著增加，乃出院继续调治。

按：本例病情复杂，瘫患范围广，时间长，实属难治之症。赵老根据脉舌断其余热未清，先用生地、知母、金银藤、生石膏等清热；继用杜仲、巴戟天、肉苁蓉、当归、牛膝等补肾强筋骨，养血活络之剂而获显效。（《赵心波儿科临床经验选编》）

〔简便验方〕

1.布精起痿汤：天门冬、麦门冬、怀牛膝、怀山药、饭蒸白术、白茯苓各4.5克，玉竹、炒苡米各9克，炙甘草、黄柏各2〜4克。煎服，日二次。主治：温热病后，足躄不能行，或因温证误服辛温太过成痿。

2.苍术5克、黄柏10克、石斛30克，水煎服。主治：下肢痿弱。

3.川牛膝15克、五加皮15克，水煎服。主治：足软无力。

4.紫河车粉、猪或牛骨髓烤干研粉加入米粉，白糖调服。主治：下肢痿软，肌肉萎缩。

5.桂枝、地鳖虫各等分研末，6月〜1岁，每次二分。1岁〜2岁，每次三分。3岁〜5岁，每次五分。均每日三次，连服二周，适用于瘫痪初起。

〔文献摘录〕

《素问•痿论》：“肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄著则生痿躄也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。

肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。……论言治痿者，独取阳明，何也？曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。

《临证指南医案•卷七痿证》：“痿证之旨，不外乎肝、肾、肺、胃四经之病。盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛。肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨。肺主气，为高清之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵.，宗筋纵则不能束骨以利机关，此不能步履、痿弱筋缩之症作矣”。