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暑温 附:乙脑

暑温附:乙脑

暑温是由于感受暑热邪毒所致的一种急性时令性热病。临床以高热、烦渴,多汗、甚则抽风、昏迷为主症,以发病急骤,传变迅速,耗气伤津,易于导致闭窍动风,气阴竭脱为主要特征。个别患儿还可能有因病致残者。本病有着明显的季节性,即以小暑、大暑期间为发病期。(南方略早,北方稍迟)。故有“先夏至日为病温,后夏至日为病暑”之谓。病邪自肌肤口鼻而入,小儿形气未充,一旦感邪即可发病。其病程具有温热病卫气营血的传变规律,但由于某些因素的影响,相邻近的两个证候阶段表现往往没有很明显的界限,而是递相兼见,如卫气同病,气营同病。

本病包括自夏至至立秋之间的各种暑热证,如暑风、暑厥、暑瘵、暑秽等。

〔病因病机〕

夏日感受暑温邪毒,是本病的外因,小儿肌肤疏松,神气怯馁,经络脏腑稚嫩,不耐暑邪热邪湿邪,则是本病的内因。由于每年气候酷热或潮湿等外界因素的不同,临床上往往有偏热偏湿的差异。其热邪偏重者,由于暑为火邪,其性酷烈,疾病初起即可出现高热、烦渴、汗出等阳明气分之证,甚至气阴两伤。湿邪偏盛者,多留连于三焦气分,初起外有风寒郁遏者,可兼见卫分表证;若暑邪化火者,又可见热结肠腑或内陷营血,则神昏谵语等证,亦可迅速发生。病至后期,正虚邪恋而变生诸证者亦不复少见。

要言之,本病通常以卫气营血为其基本传变规律,而以气分病变为主,其在脏腑方面又有伤胃、困脾、犯肺、结肠、入心、陷肝、损肾等证候。

(一)暑伤气分

1.热灼阳明:足阳明胃经多气多血,暑火燔灼阳明经气,则壮热面赤气粗;胃热壅盛,逼迫津液外泄,则大汗出而烦渴引饮;暑温化火,上扰清阳,故头晕头痛;小便黄短赤热为热伤津液;苔黄脉数乃暑热为患。若胃热薰肺,清肃失司,可见喘咳鼻煽,津伤食滞,结热化燥,可见便秘腹痛。

2.暑伤津气:暑热盛于气分,津气既伤而热势未减。热邪内郁,不得发越,故见烦热溲黄;肺胃津伤气耗,故见神疲肢倦,齿燥舌干。脉虚为正气受伤,汗喘系肺气虚弱。

(二)暑入营血

1.暑伤心营:暑为阳邪,心为阳脏,同气相求,易入心营。营分热盛则高热舌绛;热闭心包,上扰神明则神昏谵语,或昏愦不语。脉细数为热迫营分所致。

2.暑动肝风:暑热之邪内陷厥阴,扰动肝风,风火相煽,经脉受累,遂致发痉,壮热烦躁、四肢抽搐、牙关紧闭,甚则角弓反张,热传心包而致神志不清,暑热伤肝则脉来弦数。

3.暑伤血络:热入营血,迫血妄行,则为身热烦躁、皮肤发斑、吐血衄血或尿血便血;暑邪灼伤肺络,可见骤热咳血、喘嗽烦渴。

4.暑伤心肾:暑热久恋,营阴被伤,故身热不甚而烦渴不已;余热未尽而心火炎于上,真阴消灼而肾水竭于下,心肾不交,水火不济,则见夜寐不安,精神不振,舌绛苔黄而脉细数。

(三)暑温兼湿

1.暑湿犯表:暑湿之邪郁于肌表,开合失司,邪不外达,故见恶寒发热、汗出不透,暑湿蒙闭,清阳不升,则头昏身重。若肺脾受累,可见咳嗽、腹泻,肌表受邪,则肢体困倦。

2.暑湿犯肺:肺为暑湿所伤,宣肃之令失职,故见胸闷咳嗽;湿热交结,肺气不利,故见痰黄粘稠,暑热熏蒸则身热汗出而粘腻不畅,苔黄腻、脉濡数皆为暑热湿邪所致。

3.暑湿蕴中:暑湿蕴阻,脾胃受困,热在阳明气分,则身热汗多溺少;湿困太阴,则脘痞苔腻、渴不多饮。若患儿饮食失节,恣食生冷,脾阳损伤,可见腹痛呕泻;若水热互结,可见呕逆痞痛、便结不乳,苔白腻、脉濡数亦乃湿热所致。

4.暑湿弥漫:暑湿之邪,弥漫三焦。上则蒙闭清阳,中可阻遏气机,下致气化不利。故胸闷皖痞,渴不多饮,心烦尿短,苔黄腻、脉濡数,均为湿热弥漫之象。

(四)正虚邪恋

1.目昏头胀,低热体倦,苔薄微黄,脉细而数,为余邪留滞所致。

2.虚烦不宁,低热不退,口干,干呕,肢倦神疲,舌红无苔,脉细而数,为气阴两伤,余热内扰之象。

3.心烦不寐,舌绛口干,脉细数,或低热不退,或肢体麻痹者,为心肾两虚,水火不济,阴亏火旺所致。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

1.本病有明显的季节性,即发病在小暑大暑期间。

2.发病急骤,传变迅速,易耗津气而导致厥脱昏迷等危重证候。

3.通常以卫气、气营、营血等证候出现。

4.本病的主证为高热、烦渴、多汗,甚则抽风、昏迷。酷热久旱,多偏暑热,证见烦渴饮冷、大汗淋漓,舌苔黄燥,且易迅速化火,内陷营血,闭窍动风;盛暑雨多,辄偏暑湿,证见渴不多饮,多汗或无汗,舌苔滑腻,或见胸脘痞闷;且易流连三焦气分而见闷乱昏谵。

5.兼见证及疑似证:

(1)暑风(暑痉):暑热动风,身热痉厥。

(2)暑厥:暑热入心,神昏肢厥。

(3)暑瘵:暑热伤肺,吐血咳嗽。

(4)暑秽:湿浊较重,身热不扬,头痛脑胀,痞闷烦乱,神昏耳聋。

(5)疰夏:暑邪留驻,缠绵不愈。

(6)冒暑、伤暑、中暑均为不同程度的暑热见证。

(二)论治要点

暑热之邪侵犯小儿柔弱之体,易于受邪,而发本病,清暑泄热是治疗本病的基本原则;发热是在暑温整个病程中最为重要的症状,若能以清泄暑热,使壮热、高热于气分而解,可截断病邪内传,而使疾病缓觫趋愈,故白虎汤加减是治疗本病的主要方剂;暑热之邪最易耗气伤津,顾护津液尤为治疗本病所不可忽视;暑邪内传,弥漫三焦、偏热者可用甘露消毒丹加减,偏湿者当以三仁汤化裁;邪从热化,耗气伤津者宜白虎加人参汤;津气已伤而暑邪未尽者,王氏清暑益气汤。

(三)常见证治

1.暑入阳明:

(1)暑入阳明:

证候:壮热多汗、烦渴引饮、头痛头晕、面红目赤、喘息气粗、舌红苔黄,脉洪大而数。

治法:清暑泄热。

方例:白虎汤加西洋参或太子参。

(2)暑伤津气:

证候:身热心烦,汗出而喘,小便黄短,肢倦神疲,齿燥口渴,苔黄少津,脉细数。

治法:清热祛暑,益气生津。

方例:白虎加人参汤。

2.暑伤营血:

(1)暑入心营:

证候:高热烦躁,神昏谵语,夜寐不安,舌质红绛,脉细而数。

治法:泄热凉营,清心开窍。

方例:清宫汤。

(2)暑热动风:

证候:壮热烦扰,抽搐痉挛,牙关紧闭,角弓反张,神志昏迷,舌红绛,脉弦数。

治法:凉肝熄风,镇惊清暑。

方例:羚羊钩藤汤。

病重者可酌加紫雪丹以退热,安宫牛黄丸以开窍。

(3)暑伤血络:

证候:身热烦躁,皮肤发斑,吐血衄血,尿血便血,舌绛齿燥,脉弦细数。

治法:凉血止血,清热祛暑。

方例:犀角地黄汤加生石膏、银花、紫草、白茅根。

若骤然咳血、喘嗽烦渴者俗称“暑瘵”为肺络灼伤,可用清络饮合清营汤化裁。

(4)暑伤心肾:

证候:发热不甚,烦渴时作、夜寐不安、精神不振,神志朦胧、舌质红绛、苔黄干燥、脉细数。

治法:清泄心火、滋养肾水。

方例:黄连阿胶汤化裁。

3.暑温兼湿:

(1)表遏暑湿,卫阳不达:

证候:恶寒发热,汗出不透、头痛身重、胸闷困倦,苔薄白,脉濡缓。

治法:轻宣透达,祛暑化湿。

方例:雷氏清凉涤暑法方。

若暑邪伤中,寒湿困表,证见发热恶寒、无汗头痛、肢体痠疼者,可用新加香薷饮散表寒,祛暑湿。

(2)暑湿犯肺:

证候:发热汗出,胸胁满闷、咳痰黄粘、渴不欲饮、舌苔白腻,脉濡数。

治法:祛暑化湿、清轻宣肺。

方例:清络饮加杏仁、桔梗、牛蒡子、浙贝宣肺化痰;或加佩兰、蔻仁、藿香、厚朴芳香化湿。

(3)暑湿弥漫:

证候:日晡潮热、汗出不彻、烦渴呕恶、脘痞胸闷、小便短少。苔灰白或黄厚,脉濡数。

治法:清利暑湿,宣达三焦。

方例:三仁汤。

4.正虚邪恋:

(1)暑邪留恋,肺络不畅。

证候:低热、目瞀、昏眩微胀、苔薄脉细。

治法:祛暑清肺、畅达经脉。

方例:清络饮。

(2)余热未清,气阴已伤。

证候:虚烦不宁、低热不退、口渴干呕、肢倦神疲。舌红无苔,脉细数。

治法:清热除烦、益气养阴。

方例:竹叶石膏汤。

(四)临证权变

暑温虚脱,则见抽搐后,突然呼吸微弱,面唇暗淡、肢冷、脉沉伏,或微细欲绝,此为毒热内盛,心阳疲竭,正气溃败之象。治宜开闭固脱。用独参汤加龙骨、牡蛎,或回阳救急汤合安宫牛黄丸、至宝丹等。

参看流行性乙型脑炎。

〔调护〕

1.患儿室内保持通风凉爽。

2.密切观察体温、神志、呼吸等变化。

3.昏迷患儿要经常翻身,变换体位,清洁皮肤,防止褥疮。

4.壮热抽风的患儿,要及时设法降温、止痉。

5.注意适当营养,以清淡为主,忌食硬物。

〔应用例案〕

周某某,女,7岁。起病状似感冒,先用羌防解表,大便闭结,继用硝黄攻下……烦躁不宁。迁延半月,壮热不退,大渴谵语,自促唇裂,入夜懊𢙐尤甚。

诊视脉来疾数,齿燥而垢,苔黑而焦。此暑温证,热郁肺络。病在上,首宜辛凉轻清之剂透汗,反投辛温发汗、郁热内积,弥漫不散,湿热氤氲,无从宣化,则陷结于膜原,仍当轻清宣解,不使邪入营血,仿银翘意。

金银花10克 连翘芯7克 冬桑叶7克 浙贝母7克 肥知母7克 炒山栀5克 生石膏10克 蝉退衣5克 广郁金5克 全瓜蒌7克 淮木通3克 淡竹叶3克 牛蒡子(炒)3克

复诊:唇齿舌苔黑垢全退,身热减低,入夜能睡,口仍干渴,壁膝酸痛,湿热余邪阻注。原方去蝉衣、郁金、加左秦艽5克、天花粉5克。

三诊:热清渴止,烦热已退,大便燥结,上方增锦纹大黄5克缓下而安。

:本例因暑温误治,邪热留恋气分,烦躁懊𢙐,苔黑齿燥,将有入营之势,“入营,犹可透热转气。”今邪在气分,应截其入营之路,故乃用辛凉宣解法。虽然口燥唇烈,只宜在辛凉宣解中佐以寒药,如石膏、知母、炒栀、连翘清化肺胃的郁热,引邪从气分还出于卫分而解。(《李聪甫医案》)

〔简便验方〕

1.生石膏30克、辰砂6克、制南星6克、白颈蚯蚓不拘数。前三味共为细末,蚯蚓捣成液团,面糊为丸,如绿豆大。一岁以内,每次服一丸;13岁,每次服2〜3丸;4〜7岁,每次服5丸;814岁,每次服10丸。一日三次,温开水送服。(午雪峤等编著《实用中医儿科学》)

2.当归龙荟丸30克、生明矾9克、青防风9克、全竭6克。研为细末,再加当归龙荟丸。1〜3岁每服1克;4〜7岁每服2克;8〜14岁,每服3克。一日三次。温开水送服。对乙脑轻型有效。(同上)

〔文献摘录〕

《温病条辨•上焦篇》:“形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之;脉芤甚者,白虎加人参汤主之”。

《素问•刺志论》:“气虚身热,得之伤暑”。

《金匮要略》:“太阳中热者,暍是也。其人汗出恶寒,身热而渴者,白虎加人参汤主之”。

《温病条辨•上焦篇》:“手太阴暑温,如上条证,但汗不出者,新加香薷饮主之”。

《温病条辨•中焦篇》:“阳明暑温,湿气已化,热结独存,口燥咽干,渴欲饮水,面目具赤,舌燥黄,脉沉实者,小承气汤各等分下之”。

《温病条辨•解儿难》:“暑疮,按俗名小儿急惊风者,惟暑月最多,而兼证最杂……如夏月小儿身热头痛,项强无汗,此暑兼风寒者也,宜新加香薷饮;有汗则仍用银翘散,重加桑叶;咳嗽则用桑菊饮,汗多则用白虎;脉芤而喘,则用人参白虎;身重汗少,则用苍术白虎;脉芤面赤多言,喘咳欲脱者,即用生脉散;神识不清者,用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角;神昏者,兼用紫雪丹、牛黄丸等;病势轻微者,用清络饮之类;方法悉载上焦篇,学者当与前三焦篇暑门中细心求之”。

附:流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎(以下简称“乙脑”)是由于感受暑温疫毒所致的一种急性传染性疾病。临床以高热、昏迷、抽风等为主要特征。好发于夏秋季节,以7、8、9三个月最为多见。小儿发于学龄期者居多。因为小儿“稚阴稚阳”,机体较弱,感受疫毒即可发病。本病属“暑温”范畴。但由于多种因素的影响,其发病规律不一定类似温病学卫、气、营、血顺序传变,而往往是相邻近的两个证候递相兼见,如卫气证、气营证、营血证等。本病多起病急骤、传变迅速、病情凶险,若失治、误治或疫毒过盛,可留下严重的后遗症,甚则终生致残或死亡。

(一)急性期

1.邪在卫气(轻型、普通型):

证候:起病1〜3天内即可见高热头痛项强,神倦或烦躁不宁,恶寒微汗,口渴,唇干,舌质红、舌薄白、或黄白滑腻相兼。脉浮数。指纹紫色而俘显。

治法:辛凉解表,清热解毒。

方例:银翘散去荆芥、牛蒡子、淡豆豉,加大青叶、板兰根、白菊花、生石膏(先煎)。

(1)湿邪偏重:

证候:除上述症状外,兼见身倦嗜睡,脘痞胸闷,腹泻腹胀,小便黄赤,口不渴或渴不欲饮。舌质淡红,苔白腻或黄腻,脉濡数。

治法:祛暑化湿,清热解毒。

方例:甘露消毒丹

(2)热邪偏重:

证候:高热烦躁,口渴引饮,头痛项强,面红目赤,神疲嗜睡,轻度惊厥。舌质红,苔黄干腻。脉浮数或滑数。指纹紫滞。

治法:清热解毒,保津益胃。

方例:银翘白虎汤加大青叶、板蓝根、白菊花、淮山药(代粳米)。

(3)热结于肠:

证候:烦躁加剧、口臭腹满,便秘或热结旁流,或仅见腹部胀满,按之灼热,舌质红,苔黄燥,脉沉实,指纹紫滞。

治法:逐秽通里,清热解毒。

方例:调胃承气汤加山栀子、黄芩、竹叶、连翘、薄荷、蜂蜜(冲服)等。

2.邪犯气营(重型、“乙脑”极期):

证候:高热不退,剧烈头痛,汗出而喘,口渴引饮,恶心呕吐、烦躁不安,神昏谵语,颈项强直,四肢抽搐,甚则喉间痰鸣,大便秘结,小便短赤,舌苔黄燥,舌质红绛,脉象弦数或洪数。

治法:清气凉营,透热转气。

方例:白虎汤合清营汤加大青叶、板兰根、薄荷叶。或用清瘟败毒饮合安宫牛黄丸,以泻火解毒,熄风开窍。

若抽痉频作者,加羚羊角、僵蚕、地龙、钩藤等镇惊熄风。

若痰重呕频者,加玉枢丹以解毒辟秽;痰涎壅盛者加陈南星、天竺黄、鲜竹沥、石菖蒲、广郁金等以化痰清热开窍。

若身热便秘腹满、咽干口燥、舌红苔燥、脉沉实者,可用增液承气汤以滋阴攻下。

3:邪入营血(极重型及暴发型):

证状:身热夜甚,剧烈头痛,深度昏迷,瘈疭拘急,反复惊厥,全身强直,角弓反张,口噤不语,便秘尿赤,唇舌干燥或衄血,舌质红绛,脉细弦数。

治法:清营护阴,止惊开窍。

方例:清营汤合安宫牛黄丸。

加大青叶、板蓝根,羚羊角、甘菊花以清热解表,平肝熄风。

若热闭心包,舌蹇肢厥者用清宫汤合至宝丹以清心开窍,熄风解毒。

若身热肢厥、神识不清者用犀地清络饮合抱龙丸以清心通络、豁痰开窍,或加陈胆星、鲜竹沥、天竺黄、石菖蒲以清热化痰,醒神开窍。

若热伤血分,躁扰谵狂、衄血、舌质紫绛、脉细数者,用犀角地黄汤合安宫牛黄丸。

(二)恢复期

1.津亏气阴:

证候:少气乏力、精神萎靡、少寐纳差、舌质红,脉细无力,或兼见低热口渴余热未清者。

治法:益气养阴、清补兼施。

方例:竹叶石膏汤化裁。

若兼见大便干结,数日不行,口唇干燥者宜益胃生津,方用益胃汤或沙参麦门冬汤;叶氏养胃汤亦可酌情应用。

2.阴虚内热:

证候:低热不退,盗汗时作,面红心烦,形体羸瘦,神志呆迟,舌红少苔,脉虚数。

治法:滋阴退热。

方例:加减复脉汤。

若血虚生风,手足瘈疭者加龟版、鳖甲、牡蛎以育阴潜阳。

若神昏痰鸣者去生地、阿胶、加鲜竹沥、胆南星、石菖蒲、川郁金以化痰开窍。

3.精血亏耗:

证候:形体瘦弱,肌肉缩萎,唇舌干燥,神志呆滞,呕逆声微,肢体拘急,颧红盗汗,四肢厥冷,手足蠕动或瘈疭筋惕,舌绛无苔,脉细数无力。

治法:滋阴养血、育阴潜阳。

方例:大定风珠加减。

若面色萎黄、神志迷糊、肢软不用者,加西党参、北黄芪、淮山药以气阴两补。

若手足拘急,肢体强硬者,加红花、地龙以活血通络。

(三)后遗症期

证候:神志迟呆,面色苍白,言语不利,耳聋不宁,肢体瘫痪,肌肉萎缩,舌质淡红,脉象细软。

治法:益气活血、化瘀通络。

方例:补阳还五汤。

若神昏者,加菖蒲、郁金;痰鸣呕恶者,加法夏、竹茹等。上肢瘫痪加姜黄片、桑枝,下肢瘫痪,加杜仲、木瓜;兼见阴亏证候者加龟版、鳖甲;面部瘫痪者加细辛、白芷。

若营卫不和,低热往来,盗汗自汗,脉缓者,宜桂枝加龙骨牡蛎汤。

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