心悸
心悸
心悸是多种疾病引起的自感心中悸动不安的一种证候。临床以自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主,或脉见参伍不调为主要特征。临床上分为惊悸和怔忡两种,多见于能主诉自觉症状的较大儿童。本证由于心失所养,或痰饮内停、瘀血阻滞、心脉不畅所致。
西医学所称的“心肌炎”、“心包炎”及各种原因引起的“心律失常”、“心力衰竭”等,可参考本篇内容辨证施治。
〔病因病机〕
小儿心悸,多由心虚胆怯、心血亏虚、心气不足及肝肾阴虚、痰饮内停、血脉瘀阻等因所致。
(一)心虚胆怯 心主神志,为精神意志活动之中枢。胆性刚直,有决断功能,故心虚胆怯之小儿,一惊吓,即心神动摇,不能自主,惊悸不宁,渐次加剧,而发本证。
(二)心血亏虚 小儿或因禀赋不足、或因病后失调、或因脾胃虚弱,或因失血过多,而心血亏虚,致心失所养,发为心悸、怔忡。
(三)心气不足 心阳不足,一则使心失所养、心神失摄而为心悸;心阳不足,二则使气化失常,水液不得下行,停于心下,上逆亦可为悸;且心气不足,血行不畅,心脉受阻,亦可导致心悸。
(四)肝肾阴虚 肝肾精血亏虚则心血不足,心失所养则为心悸。又肝阴不足,则肝阳上亢,肝火内炽,上扰心神而致心悸。
(五)痰饮内停 痰饮内停而致本病者,历代医家十分重视。至于痰饮内停的原因,常见的是脾肾阳虚,气化不行,水液停聚而成饮,或火热内郁,煎熬津液而成痰。此外,心血不足,也可导致痰饮内停。如《证治汇补•惊悸怔忡》说:“心血一虚,神气失守,神去则舍空,舍空则郁而停痰,痰居心位,此惊悸之所以肇端也。
(六)血脉瘀阻 心阳不振,不能鼓动血液运行,寒邪侵袭,寒性凝聚,故使血运不畅甚或瘀阻而引起心悸怔忡。
总之,小儿心悸,外因可由惊恐等精神因素引发,内因则责之于心之气血阴阳不足,瘀血、痰火等等。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
1.心悸,除因失血所致者属单纯虚证外,一般为虚实夹杂。本虚标实为常见证候,虚因心、肝、脾、肾不足,实为痰、饮、瘀内停。
2.惊悸和怔忡统称心悸,二者区别是:惊悸,常因外界刺激而发病,发作时心悸阵阵,甚或有厥脱之状,而发后除觉倦怠乏力外,可无特殊不适,病情较轻。怔忡,则无惊自悸,经常自觉惕惕,悸动不安,稍劳尤甚,多有脏腑气血阴阳亏虚之象,时有痰饮、瘀血夹杂,病情较重。
3.小儿一呼一吸脉来六至以上为数脉,脉来四至以下为迟脉。心悸脉来细数者,为心阳不足之征;脉来迟缓者,多由心肾阳虚所致;其脉参伍不调者常属气血两亏,阴阳俱损之候。
4.从伴随症状辨别,如伴心烦急躁,身热痰多,脉象弦滑而数者,则为痰浊内停,扰动心火之象;伴有失眠,脉象弦细而数,数而齐、舌质暗而尖红者,多为气血瘀阻之象;伴有失眠多梦、脉细数无力、又多为心血不足之征;伴有自汗、盗汗,手足心热,头晕腰痠腿软,脉细而数者,多为肝肾阴虚之候;伴有气短、畏寒喜暖,四肢发凉,脉来参伍不齐者,多为心肾阳虚。
(二)论治要点
本证病位在心,特点是虚实相兼,以虚为主,故补虚是治疗本病的基本原则。当视脏腑亏虚情况的不同,或则补益气血之不足,或则调理阴阳之盛衰,以求阴平阳秘。本病邪实,以痰饮内停及瘀血阻络最为常见,故化痰涤饮、活血化瘀为治疗本病的常用治则。又因患儿自感心中悸动不安,故常在补虚及祛邪的基础上,酌情配伍养心安神或重镇安神的方药。
(三)常见证治
1.心虚胆怯
证候:心悸,善惊易恐,坐卧不安,多梦易醒,食少纳呆,恶闻响声,舌象正常,脉细略数或弦细。
治法:益气养心,镇惊安神。
方例:平补镇心丹。
心虚胆怯夹痰者,可选用十味温胆汤。此外,琥珀养心丹,宁志丸等,也具有益气养心,镇心安神的功效,亦可酌情选用。
2.心血不足:
证候:心悸,面色不华疲乏无力,头晕目眩,短气自汗,纳差口和,或失眠,舌质淡红,脉象细弱。
治法:补血养心,益气健脾。
方例:归脾汤。
若见心动悸,脉结代者,可用炙甘草汤。
3.肝肾阴虚:
证候:心悸失眠,五心烦热,晕眩耳鸣,急躁易怒,腰痛遗精,舌红而干,脉细数。
治法:补肝肾,养心神。
方例:一贯煎合酸枣仁汤。
若便秘者,可加栝蒌仁,且重用生地;阴虚潮热,手足心热者,可加地骨皮,白薇,阴虚火旺而见心烦、急躁易怒者,可加莲子芯、知母、黄柏。
本证用一贯煎合朱砂安神丸治疗,亦可收到较好的效果。
4.心肾阳虚:
证候:心悸倦怠,少气懒言,腰痛阴冷,畏寒肢凉,小便不利,舌质淡苔白腻,脉沉细迟或结代。
治法:偏于心阳虚者,宜温振心阳、益气定悸,偏于肾阳虚者,宜温补肾阳。
方例:偏于心阳虚者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤;偏于肾阳虚者,肾气丸。
如阳气暴脱者,宜温振欲亡之元阳,宜用四逆汤加减。兼见面赤,而有格阳于上者,可用通脉四逆汤祛阴通阳。
5.水饮内停:
证候:心悸,面色㿠白,短气,形寒肢冷,纳差神疲,甚则喘息浮肿,尿少,胸脘痞满,苔白滑,脉细弱或小弦。
治法:温阳行水。
方例:苓桂术甘汤。
如水饮上逆、口不渴,而见恶心呕吐者,可用小半夏加茯苓汤。若气欲上冲、而悸在脐下者,可用茯苓桂枝甘草大枣汤。若心悸而四肢厥冷、苔白不渴、头眩筋惕肉𥆧者,此为肾水凌心重证,当急用真武汤。
6.瘀血内阻:
证候:心悸,胸膺憋闷,疼痛阵作,面色不华,或带紫暗,舌质偏淡,或偏紫,或有瘀斑、脉细、涩、迟或结代。
治法:温通心阳,活血行瘀。
方例:血府逐瘀汤加三七粉、血竭、五灵脂、蒲黄。
如形寒肢冷者,加附子。
(四)临证权变
本病发生每与他脏有关。因之,不可单纯治心止悸,而应重视原发疾病的治疗,分清标本主次,重在治本。本病晚期,每易气血两亏,阴阳俱损,临床常见心肾两衰之证,则应以益气与温阳育阴兼用为大法,以防阳脱阴竭。
〔调护〕
1.注意寒暑变化,避免因感受风、寒、湿、热之邪而加剧或诱发本证。
2.重病患儿,应绝对卧床休息。轻病患儿每日可作适当活动。心悸初愈,不宜作剧烈运动。
3.饮食宜清淡而富于营养,忌肥甘厚味及辛辣之品。且不宜过量,以少吃多餐为宜。重证患儿应给予流质饮食。
4.治疗过程中应坚持服药,症状缓解后,当遵医嘱服药以巩固疗效。
〔应用例案〕
吴厚先治薛氏子,吐血止后,忽患心跳振衣或时惊恐。用:
熟地一两 山药五钱 女贞三钱 山萸三钱 枸杞三钱
服20余帖,本方加玄武胶为丸,症顿减,间药一日即跳动。偶一医用六君子加补心镇心之品,证情复增。吴曰:此心跳,乃虚里之动也。经曰,胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,宗气泄也。凡患肾劳怯者,多见此证。肾属水而肺主气,气为水母,肾虚不纳,故宗气上泄,而肾水愈竭于下。欲纳气归元,惟补阴配阳为是耳。(《历代儿科医案集成》)
按:血以载气,血为气母,患儿因失血后而见心动应衣,显见为血不养心,气无所附,而“宗气泄”,故用熟地、山药、女贞、山萸、枸杞、峻补精血,补阴配阳。然纯补之品,最易滞脾,可加入运脾之品,以防虚不受补。
〔简便验方〕
1.丹参5克、甘草3克,水煎服,1日一剂,分3次温服。
2.益母草10克,甘草3克,水煎服,1日一剂,分3次温服。《实用中医儿科学》陕西科学技术出版社,1986年6月,下同)
3.生铁落10〜15克、灯芯草3克,水煎服,1日1剂,分3次温服。
4.磁石10〜15克、龙齿10〜15克,水煎服,1日1剂,分3次温服。
〔文献摘录〕
《济生方》,“夫惊悸者心虚胆怯之所致也。……且心者君主之官,神明出焉,胆者中正之官,决断出焉。心气安逸,胆气不怯,决断思虑,得其所也。或因事有所大惊,或闻虚响,或见异相,登高涉险,惊忤心神,气与涎郁,遂致惊悸”。