大黄

〔原文〕大苦大寒。入足太阴，脾。手足阳明、厥阴大肠、胃、心包、肝。血分。其性浮而不沉，其用走而不守。若酒浸，亦能引至至高之分。仲景太阴门调胃承气汤，大黄注曰酒浸；阳明门大承气汤，大黄注曰酒洗；少阳阳明小承气汤，大黄不用酒制，皆有分别。东垣曰：邪气在上，非酒不至。若用生者，则遗至高之邪热，病愈后，或目赤喉痹头痛，膈上热疾生也。用以荡涤肠胃，下燥结而除瘀热。治伤寒时疾，发热谵语，大肠有燥粪，故谵语，宜下之。谵，音占。温热瘴疟(1)，下痢赤白，腹痛里急，黄疸水肿，癥瘕积聚(2)，积久成形谓之积，属阴；聚散无常谓之聚，属阳。积多是血，或食或痰，聚多是气。留饮(3)宿食(4)，心腹痞满，二便不通，皆土郁夺之。吐血衄血，血闭血枯，损伤积血，一切实热，血中伏火。行水除痰，蚀脓消肿，能推陈致新，然伤元气而耗阴血。下多亡阴。若病在气分，胃虚血弱人禁用。病在气分而用之，是为诛伐无过。东垣曰：能推陈致新，如定祸乱以致太平，所以有将军之号。时珍曰：仲景泻心汤，治心气不足，吐衄血者，用大黄、黄连、黄芩，乃泻心包、肝、脾、胃四经血中之伏火也。又治心下痞满，按之软者，用大黄黄连泻心汤，亦泻脾胃之湿热，非泻心也。病发于阴而反下之，则痞满。乃寒伤营血，邪结上焦。胃之上脘当心，故曰泻心。经曰：太阴所至，为痞满。又曰：浊气在上，则生䐜胀是已。病发于阳而反下之，则结胸，乃热邪陷入血分，亦在上脘。故大陷胸汤、丸皆用大黄，亦泻脾胃血分之邪，而降其浊气也。若结胸在气分，只用小陷胸汤；痞满在气分，只用半夏泻心汤。或问心气不足而吐衄，何以不补心而反泻心！丹溪曰：少阴不足，亢阳无辅，致阴血妄行，故用大黄泻其亢甚之火。又心本不足，肝肺各受火邪而病作，故用黄芩救肺，黄连救肝。肺者阴之主，肝者心之母，血之合也。肺肝火退，则血归经而自安矣。寇宗奭曰：以苦泄其热，就以苦补其心，盖一举而两得之。李士材曰：古人用大黄，治虚劳吐衄，意甚深微。盖浊阴不降，则清阳不生，瘀血不去，则新血不生也。川产锦纹者良。有酒浸酒蒸，生熟之不同，生用更峻。黄芩为使。欲取通利者，不得骤进谷食，大黄得谷食，便不能通利耳。《夷坚志》：汤火伤者，捣生大黄醋调敷，止痛无瘢。

【讲解】（1）瘴疟：指感受山岚瘴毒而发的一种危重疟疾。（2）癥瘕积聚：癥瘕和积聚，都是腹内积块，或胀或痛的病证。癥、积是有块状物可扪到，有形而固定不移，痛有定处；瘕、聚无形，聚散无常，推之游移不定，痛无定处。（3）留饮：痰饮的一种。因饮邪日久不化，留而不去，故名。（4）宿食：指饮食停积于肠胃的一种病证。

大黄以清泻为主要功效。具有泻下攻积，清热泻火，解毒及活血祛瘀作用。为蓼科多年生草本植物掌叶大黄，唐古特大黄或南大黄的根状茎。掌叶大黄和唐古特大黄，又称北大黄，主产于青海、甘肃等地；南大黄主产于四川、湖北、云南、贵州。

大黄别名众多。如就其性而言，因能推陈出新，有锐不可当之势，古人誉为“将军”。四川南大黄产量较大，为通用之品，故又称川军。从其状而言，断面棕黄红色，有类白色菱形的网状纹理，排列整齐，极似缎面的织锦者，称锦纹大黄，或简称锦纹。此种药材主产于青海，品质优良，奉为道地药材。

本品苦寒沉降。入脾、胃、大肠，心及肝经。力猛善行，能直达下焦，荡涤肠胃积滞，清泻血分实热，并借其入血降泄之力，又有活血逐瘀之功，故为攻积泻火逐瘀之要药。凡大便燥结，积滞泻痢，湿热黄疸，水肿；热病便秘、高热神昏；热毒炽盛的吐血衄血，热毒疮痈，以及血滞经闭，癥瘕积聚，跌打损伤，瘀阻疼痛等证，本品均能治之。然其药性峻烈，易伤正气，如非实证，不可轻用。孕妇或经期、产后、哺乳期均慎用。

【临证应用】大黄苦寒泄热，以治热结便秘最为适宜。温热病热结便秘，高热不退，神昏谵语，常用大黄通腑泄热。据病情不同，配用芒硝、枳实、厚朴等，如大承气汤，小承气汤即是代表方剂。近代用于热性疾病后期的治疗中，以“釜底抽薪”之法达到急下存阴之效，排除燥屎，而致热尽身凉。中西医结合治疗肠梗阻，肠粘连等，运用复方大承气汤，也取得了较好疗效。大黄配附子、人参等温里祛寒药，又可治脾阳不足，寒积便秘，如温脾汤。此外，痢疾初起，里急后重，腹痛泻而不爽者，可用大黄通便，配黄连、木香、芍药等伍用，此即“通因通用”之法。

《内经》曰：病在上，取之下。凡血热妄行之吐血衄血，火热上炎的目赤咽痛，牙痛，可以大黄苦寒降泄上炎之火，常配黄连、黄芩等同用，如泻心汤。热毒痈肿，丹毒烫伤，可以内服，亦可外敷。如治肠痈的大黄牡丹汤，即以大黄配芒硝、丹皮、桃仁等同用。亦可研末外敷消肿止痛。

大黄用于瘀血阻滞的病证，无论新瘀宿瘀，均可获效。治产后腹痛，腹中有瘀血者，配桃仁、䗪虫，如下瘀血汤；血瘀经闭，配当归、红花、益母草；跌打损伤，瘀阻作痛，配桃仁、红花。近代研究，对胃及十二指肠溃疡出血，疗效甚佳。

此外，大黄治湿热黄疸，配茵陈、栀子，如茵陈蒿汤；治湿热淋浊，配木通、车前子、栀子等用之，如八正散。

【用量用法】3-12克，煎服。一般分生用、制用、炒用的不同。生大黄泻下力较强，欲攻下宜用生者。入汤剂宜后下，或开水泡服，若久煎则泻下成分破坏，作用减弱。酒制大黄，又称酒军、熟军，系生大黄用黄酒拌蒸，使泻下清热之力缓和，然活血作用较好，瘀血证及不宜攻下者适用。大黄炒炭，多用于出血证。外用适量。